李焰生教授

　　據WHO估計，全世界抑鬱症患者約為1.2~2.0億，這些患者中有10%~15%麵臨自殺的危險。抑鬱症已成為全球的主要精神衛生問題。據全球疾病負擔調查估計，到2020年，抑鬱症將成為全球第二位威脅人類健康、增加經濟負擔的疾患，僅次於缺血性心髒病。而血管性抑鬱是抑鬱症常見的亞型，並作為近10年提出的新概念成為人們關注的熱點。

　　 血管性抑鬱概念的提出

　　早在1896年，克雷珀林（Kraepelin）等首先提出老年人的抑鬱症有其特定的臨床特征；1905年，高普（Gaupp）等通過精神病理分析，報告了45例“動脈硬化性抑鬱”病例；1962年，波斯特（Post）提出“腦血管病介導的抑鬱症”學說，並於1972年發表文章報告了多例伴發血管疾病的抑鬱症老年患者；1997年，亞曆克索普洛斯（Alexopoulos）和克裏希南（Krishnan）等人提出了“血管性抑鬱（vascular depression）”的概念，此後“血管性抑鬱”一直是眾多神經病學家和精神病學家共同關注的問題。

　　Alexopoulos等把血管性抑鬱定義為“存在血管性危險因子時發生的抑鬱，並伴有神經心理學缺陷和影像學上局灶性腦病理改變”。Krishnan等對其定義範疇進行了擴展，認為血管性抑鬱不僅包括伴有靜息性卒中或白質高信號（WMH）的晚發性抑鬱，還應包括卒中相關抑鬱、血管性癡呆和血管危險因子等。血管性抑鬱的定義仍在進一步發展和改進中，目前認為血管性抑鬱是建立在病因學基礎上的新概念，2003年美國精神病學會將之列為抑鬱障礙的一種亞型。

　　流行病學與病因學

　　據統計，在西方國家抑鬱症的患病率為3%~20%；美國每年有1100萬人患抑鬱症，每年因抑鬱症造成的損失超過200億美元。調查研究結果顯示，普通人群抑鬱症的患病率為5.8%，終身患病率為17.1%；女性患病率高於男性；門診患者發病率為9%~20%，住院患者發病率為22%~23%；對各種軀體疾病伴發抑鬱症的患病率統計表明，腦卒中伴發抑鬱症的患病率最高，達47%。

　　眾多研究表明，血管危險因素或血管性疾病與抑鬱症的發病密切相關。金（Kim）等對韓國社區中有血管性危險因素的老年患者進行調查發現，抑鬱症的發生率隨血管性危險因素的增加而增高。一項流行病學研究對6676例無卒中的抑鬱病例進行了為期29年的隨訪，發現抑鬱症狀與卒中死亡率增加有關（危險度為1.66）。抑鬱症和血管性疾病之間的聯係是雙向的，抑鬱既可作為血管性疾病的後果，也可作為血管性疾病的危險因子（圖1）。大量研究表明，冠心病、卒中、血管性癡呆均與抑鬱症的高發病率相關，而抑鬱是冠心病及卒中獨立的危險因子。

　　圖1 抑鬱症和血管性疾病相關的可能機製

　　血管因素是抑鬱症和卒中共同的病理基礎

　　腦卒中是一組突然起病、以局灶性神經功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病，是各種原因導致的腦血管功能障礙。來自荷蘭和丹麥的研究顯示，卒中後1年內抑鬱症的累計發病率在40%左右，卒中後1個月內是卒中後抑鬱（PSD）的發病高峰期，發病率在20%左右。

　　有文獻報告，PSD的發生是由於腦血流異常變化，額葉與邊緣係統遭受損害，造成5-羥色胺和去甲腎上腺素等神經元遞質的代謝異常，從而導致抑鬱。另外，Alexopoulos等的研究也提示，血管性抑鬱（年齡>50歲）的發生可能與主管情緒調節和認知的額-皮層下通路的血管性損害有關。由此可見，血管病變是卒中及抑鬱共同的病理基礎，在重視卒中患者全麵管理的同時，對血管性抑鬱的防治也不容忽視。

　　對血管性抑鬱的研究

　　全球疾病負擔調查估計，到2020年抑鬱症將成為全球第二位威脅人類健康、增加經濟負擔的疾患，僅次於缺血性心髒病，因此對抑鬱症的防治工作已迫在眉睫。當前，卒中的管理模式已由以往單純的生物醫學治療模式向“生物-心理-社會”的現代管理模式轉變，因而，作為患者非軀體功能的主要疾病，PSD與血管性認知功能損害一樣，成為國際關注的焦點。近年來，英國、加拿大、澳大利亞等國已相繼出台有關指南，強調應重視卒中患者的抑鬱篩查。

　　隨著國際上對血管性抑鬱的關注日益增加，其治療也有了長足的發展。2004年發表於《神經精神藥理學》雜誌（Neuropsychopharmacology）的一項研究探索執行功能損害與單純抗抑鬱藥物療效間的關係，研究假設，認知功能損害中的執行功能異常會對重症抑鬱患者的療效產生不利影響，而心血管疾病在導致執行功能受損的額葉紋狀體病變中起著一定作用。該研究納入112例老年重症抑鬱患者，給予西酞普蘭40 mg/d治療8周，用累計疾病評分量表（CIRS）評估血管負擔。結果表明，血管病變是老年抑鬱症患者的獨立危險因素，提示單純抗抑鬱治療對於伴有腦血管病變的抑鬱患者療效欠佳。這項研究啟發我們，對於伴有腦血管危險因素的患者，需要在抗抑鬱治療的同時對血管病變進行幹預。

　　從血管角度有效防治血管性抑鬱

　　從血管性抑鬱的發生機製來看，血管病變是其重要的影響因素。因此，從血管角度幹預是一個新的治療著眼點。研究發現，鈣通道阻滯劑尼莫地平能使更多的血管性抑鬱症狀好轉，並使複發比例下降。尼莫地平具有舒張血管和抗缺血（神經元保護）特性，可阻斷繼發於腦缺血後鈣離子介導的神經毒性作用。2005年發表於《國際老年精神病學》雜誌（Int Psychogeriatr）的多中心隨機雙盲安慰劑對照臨床試驗表明，PSD患者在使用常規劑量的選擇性5羥色胺再吸收抑製劑（SSRI）的基礎上加用尼莫地平，其症狀緩解率高於使用安慰劑者，且抑鬱症狀緩解後的複發率也顯著降低（圖2、圖3），提示對於血管性抑鬱患者，在單純抗抑鬱治療的同時幹預血管病變能夠進一步提高療效。

 

　　圖2 尼莫地平可有效改善卒中後抑鬱　

　　圖3 尼莫地平可顯著降低卒中後抑鬱複發率

　　2008年8月，美國精神衛生研究所開始了一項新的隨機雙盲安慰劑對照研究（Treatment of Depression Occurring in the Setting of Cerebrovascular Risk）。該研究為期兩年，用以評價尼莫地平聯合抗抑鬱藥物治療血管性抑鬱的療效與安全性。我們期待這項研究能夠為血管性抑鬱的治療提供更好的證據。

　　■ 結語

　　血管性抑鬱是抑鬱症常見的一種亞型，其發生及發展與血管性疾病關係密切。PSD也可以是廣泛意義上的血管性抑鬱，其發病率高，應引起臨床足夠的重視。選擇從血管角度幹預是有效防治血管性抑鬱的新途徑。

　　(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 李焰生)