北京協和醫院神經科朱以誠教授

　　6月29日，在2012天壇國際腦血管病會議小血管病論壇上，北京協和醫院神經科朱以誠教授向與會者講解了腦小血管病的發病機製。

　　目前，對於腦小血管病有很多未知概念，現在一般認為腦的穿動脈為腦小血管，穿動脈直徑50μm～1.4mm，直徑＜200μm，這個範圍內的小血管的病理改變與大血管病不同。

　　首先，回顧一下腦大動脈粥樣硬化性血管病發病機製。大血管病的發生有許多危險因素，比如年齡、高血壓、高血脂症、吸煙、糖尿病等，血管病變主要是動脈粥樣硬化斑塊，腦組織損傷表現為腦梗死，由於腦組織的損傷導致了受損腦組織的神經係統定位症狀及體征發生變化。而小血管病的發病機製與大血管病截然不同，現在已知的小血管病的危險因素隻有年齡和高血壓，血管病變主要是玻璃樣變、脂質玻璃樣變、纖維素壞死、澱粉樣物質沉積，由於血管病變導致腦組織發生改變，包括：腔隙性腦梗死、腦白質疏鬆、微出血、血管周圍間隙擴張。出現組織損傷後，有相當一部分病人並不出現臨床症狀，有一部分可以表現為認知功能障礙、缺血性腦卒中、腦出血、步態異常和老年情感障礙。

　　目前，沒有任何臨床手段來觀察直徑在200μm以下血管的改變，因此，對於腦小血管病的發病機製隻是推測。

腦小血管的功能

　　腦小血管的功能包括：血液運輸，血管舒縮調節，腦小血管內皮細胞與小血管緊密連接構成了血腦屏障的核心部位，細胞間液生成及回流。

血液運輸管道的結構改變

　　①小動脈管壁病變可導致缺血性病變，比如管壁脂肪玻璃樣變、纖維素樣壞死，管壁玻璃樣變，閉塞梗死、狹窄缺血。②小動脈管壁病變可導致出血性病變，如管壁脂肪玻璃樣變、纖維素樣壞死，澱粉樣物質在管壁沉積等。③血管迂曲或細線樣血管可導致慢性缺血。④毛細血管密度降低，這在老年、白質疏鬆及AD患者中均存在毛細血管密度的降低。

　　小動脈管壁病變導致管腔狹窄、閉塞，管壁薄弱，血管迂曲、細線樣改變，血管密度減低等最終導致腔隙性腦梗死、白質疏鬆或微出血。

腦血管舒縮調節功能障礙

　　血管周圍神經調節動脈或小動脈收縮舒張，星形細胞足突調節血管直徑，內皮細胞釋放血管擴張物質NO或血管收縮物質內皮素，毛細血管周細胞可以調節毛細血管的收縮或舒張。如果小血管發生病變，血管內皮細胞、平滑肌細胞及其他血管管壁結構的損傷，使腦血管舒縮調節的效應器喪失，導致腦血流調節障礙，加重低灌注及缺血，發生白質疏鬆、腔隙性腦梗死。

血腦屏障功能破壞

　　血腦屏障的損害可能造成彌漫性腦白質病變，同樣可能造成急性梗死。血管內血漿及細胞成分的溢出，導致細胞間液的增加及腦組織損傷，導致腔隙性腦梗死、白質疏鬆、微出血及血管周圍間隙擴大。

細胞間液重吸收障礙

　　細胞間液的來源大部分是通過毛細血管內皮分泌，由Na-K-ATP酶所產生的離子梯度驅動，這部分通過毛細血管的流量很低；腦室內的腦脊液可自腦室麵通過血管周圍的管道進入腦實質內；腦組織能量代謝產生的水。細胞間液及可溶性物質的增加最終導致腦組織損傷，白質疏鬆及血管周圍間隙擴大。

　　（本文根據大會報告整理）