帕金森病癡呆

　　診斷

　　帕金森病（PD）癡呆是PD常見的非運動症狀之一，患病率隨PD病程的延長而增加。國外一項研究表明，生存期達到20年的PD患者，有80%罹患癡呆。很多患者在診斷初期就可發現認知功能減退，主要表現為記憶力和邏輯思維能力下降，很多還在工作的患者會發現工作能力不如從前，以往能輕易記住或解決的問題，現在需要拿筆寫下來，這些都可能是PD影響了認知功能。而這些症狀常常被患者及家屬忽視，尤其是年紀大的患者，記憶力下降大都被認為是老了，糊塗了，是正常現象，沒有引起足夠重視，延誤了治療。隨著病情的發展，認知障礙繼續加重，伴發了一些精神症狀，如行為異常、妄想、攪鬧家人、與以往判若兩人等，被認為“磨人、胡攪蠻纏”，家屬不堪其擾，才想到是病態而就醫。

　　本文病例中的張先生就是先有記憶力的下降，並未引起家人的足夠重視，直到出現了一些與本人性格不符的異常行為，如與小孫子爭吃、懷疑家人不軌、甚至錢財被騙、在家門口走失等，才引起家人的警覺。

　　因此，凡有PD患者病程較長，並出現了認知功能的改變等，都應時刻警惕PD癡呆的可能。此時雖然患者在藥力的作用下尚存行動能力，甚至可以生活自理，但嚴重的認知障礙和精神症狀顯著影響了患者及其家人的生活，像病例中張先生這樣，雖然用藥後活動不受限製，但最終還需要有家人陪在身邊，不能獨立生活，成為家庭和社會的負擔。

　　鑒別診斷

　　與其他老年癡呆如阿爾茨海默病、額顳葉癡呆、路易體癡呆等相似，PD癡呆也存在認知功能障礙，因此，需要與上述疾病進行鑒別。

　　PD癡呆是建立在PD診斷基礎上的，因此，PD診斷是前提，在此基礎上出現了認知功能障礙，才能考慮是PD相關的認知障礙。如果認知障礙嚴重到影響生活和社會功能，就可以考慮PD癡呆的診斷。

　　在臨床上，路易體癡呆與PD癡呆最為相似，二者均可以有PD症狀和認知損害。一般來說，人們普遍接受“一年法則”，即運動症狀出現一年之內發生的認知損害考慮是路易體癡呆，否則考慮為PD癡呆。

　　治療

　　PD癡呆治療上基本遵循老年癡呆的用藥規律，按照中華醫學會PD及運動障礙學組製定的《中國PD治療指南》，首先考慮應用膽堿酯酶抑製劑，常用的藥物包括卡巴拉丁、多奈呱齊、美金剛等，同時停用或減少影響認知功能的藥物（如鹽酸苯海索）；如果出現了精神症狀而抗癡呆藥物治療無效，可考慮選用非典型抗精神病藥物（如氯氮平、奧氮平和喹硫平等），但須同時注意該類藥物的副作用（如粒細胞數量下降）。

　　■ 典型病例

　　72歲的張先生，是上世紀70年代的大學生，已經退休12年。

　　在退休前1年，張先生被診斷為帕金森病（PD），那時僅是右手抖，雙腿邁步吃力。一晃10年過去了，由於積極治療，張先生的病情控製得還不錯。不僅吃藥後行動自如，生活上能夠照料自己，閑暇之餘，還能幫老伴掃掃地，提提菜。大家都說，這帕金森病沒有難住老張。

　　可近1年來，家人發現有點不對勁，張先生和以前不一樣了，光想自己的事，不管別人，一說吃飯不等做好，馬上就要吃到嘴裏，不然就敲桌子表示不滿意，在飯桌上也隻顧往自己碗裏裝菜，跟8歲的孫子搶菜吃，甚至還偷吃外孫女的小食品，事後還不承認。為人處事也不同以往，亂接不認識人的話，懷疑女兒偷自己錢，又說老伴給自己下藥等，搞得家裏雞犬不寧。另外，這3~4年來，他的記憶力也明顯不如從前，拿東忘西，燒完水忘記關煤氣；問完一件事情轉身就忘，反複再問；上個月差點在家門口讓騙子把存折騙走，幸虧被及時趕回的女兒製止，還有一次在小區門口走丟了，被鄰居送回來。現在家裏人不敢讓他管錢，不敢放他一個人出門。以前的張先生可不是這樣的人，非常關心家人，疼愛孫輩，單位裏為人精明，處事周到，記憶力超群，與眼前的他簡直是判若兩人。難道是腦子又出了毛病？家裏人商議後，趕緊送他去醫院。到了醫院，醫生問明病情後，又讓張先生回答了一些問題，家裏人這才發現，問題多了，看也看錯，聽也不明白，算術也不對，簡單的圖形照著畫都不對，這人不是傻了麼？

　　聽了醫生的解釋，家人才恍然大悟，原來這一切還是帕金森病在作怪，張先生患上了帕金森病癡呆。

　　PD相關心理障礙

　　心理障礙是PD患者早期常見症狀

　　在累及認知功能的同時，PD還會影響患者的心理，即出現PD相關的心理障礙，如抑鬱和焦慮等。約60%～70%的PD患者會合並心理疾病，許多患者在尚未出現運動症狀之前，會先出現抑鬱、焦慮及睡眠障礙等症狀，經常先在精神科就診，直到治療過程中出現了震顫、步態障礙等症狀，才被轉診到神經科。相當多PD患者的既往史可以追問出“抑鬱症”、“神經官能症”等診斷。可見抑鬱是PD早期常見的非運動症狀。

　　抑鬱和焦慮等症狀給患者帶來的痛苦，常遠遠超過了活動受限所帶來的生活不便。患者常常白天寢食不安，坐臥不寧，夜間輾轉反側，無法入睡，勉強入睡後又經常很快醒來。同時，該種心理狀態還往往不能被家人所理解。家人常認為患者沒有憂愁之事，能走能動，何必這樣心焦憂愁？麵對患者的抱怨，家人常感到不理解，更使得患者的病情雪上加霜。

　　中晚期PD患者不能自己變換體位，需要家裏人幫助，而每個姿勢又維持不能超過20分鍾，必須再次更換，否則“抓心撓肝、痛不欲生”。成為“磨人”的患者，既讓家屬不能理解，患者也不能原諒認同自己的行為，從而使焦慮和抑鬱進一步加重。

　　這些非運動症狀使PD患者成為喪失活動能力和心靈寧靜的集合體，成為承受心靈和軀體雙重痛苦的人群，也必然是最需要醫生理解和幫助的人群。

　　診斷和治療

　　PD抑鬱既有心因性因素，也有病理性因素，其發生與病程、年齡、性別和疾病嚴重程度無關。其診斷也應建立在PD診斷基礎上，在PD運動症狀出現之前發生的抑鬱，常難以與原發性抑鬱進行鑒別。對於PD高危前驅症狀的詢問（如異態睡眠、便秘、嗅覺喪失）等常有助於早期診斷，而最終的確診需要長期的隨訪觀察。

　　對於PD抑鬱的治療，根據《中國PD治療指南》，使用選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑（SSRI）、三環類抗抑鬱藥以及多巴胺受體激動劑普拉克索等進行抗抑鬱治療，均可能有較好療效，尤其後者還能同時緩解PD症狀，更適於PD抑鬱的治療。

　　小結

　　心理及認知障礙是PD非運動症狀的重要組成部分，也是決定患者生活質量的關鍵因素，及時發現和治療這一大類的症狀對於真正改善患者症狀，提高其生活質量，實現治療的目標至關重要。