典型病例

　　68歲的張先生6年前被診斷為帕金森病（PD）。剛得病時，張先生非常緊張，擔心這種病會使自己“癱瘓”，拖累子女，心情煩躁，晚上難以入睡，夜裏經常醒來，頻繁如廁，白天頭昏腦脹，做事提不起精神，說話也越來越少。

　　在家人的鼓勵下，張先生谘詢了醫生，在了解PD相關知識並按醫囑服用治療PD的藥物後，張先生症狀好轉，心情逐漸平複，睡眠也得到改善。

　　3年前，張先生開始出現夜裏時常喊叫，麵部發紅，在床上翻身打滾，拳打腳踢，好幾次從床上掉下來，有一次還將老伴的胳膊踢得青紫，老伴叫醒他，他對剛才發生的事情一點也不知道，隻說自己剛才做了個噩夢。

　　最近兩年，張先生PD症狀加重，活動困難，走路很慢，逐漸就不太願意活動了。醫生調整藥物劑量後，雖然活動輕鬆了不少，可還是整天無精打采，總是坐在沙發上打瞌睡，看電視的時候也經常打盹，有時拿著報紙沒看兩分鍾就睡著了。老伴以為他寂寞，就想帶他到公園散散心，可上車剛坐下，張先生又打起了瞌睡。老伴帶他看醫生，醫生說張先生有好幾種與PD有關的睡眠障礙。

　　在PD患者中，睡眠障礙相當常見，發生率約為60%～80%。根據睡眠障礙發生的時間，可將其分為夜間睡眠障礙和白天睡眠障礙兩大類，前者包括失眠、快速眼動睡眠期行為障礙（RBD）、睡眠呼吸暫停綜合征、不寧腿綜合征（RLS）、周期性肢體運動障礙、噩夢、夜驚及夢遊等，後者包括日間過度思睡（EDS）和睡眠發作等。

　　這些睡眠障礙均可不同程度地影響PD患者的生活質量，有些甚至可能會造成意外傷害。

　　PD相關的常見睡眠障礙

　　失眠

　　PD患者的失眠主要有兩類，一類為入睡困難，另一類則為睡眠破碎。

　　對於PD患者而言，入睡困難雖然較為常見，但總體發生率與同年齡段的老年人相比差異不大，其中，伴發抑鬱、焦慮、RLS或服用影響睡眠的抗PD藥物（如多巴胺受體激動劑、司來吉蘭）的PD患者更易發生入睡困難。

　　與入睡困難相比，睡眠破碎更為常見，為睡眠連續性不能維持或睡眠中斷，表現為每晚覺醒次數增加（＞2次），嚴重者每晚覺醒5次以上。睡眠破碎導致慢波深睡期縮短及總體睡眠時間不足，但患者多數不會主動提及，在臨床工作中須耐心詢問相關病史，尋找相關原因。造成睡眠間斷可能的原因包括尿頻、肌肉強直、翻身困難、下肢痙攣、疼痛、噩夢、抑鬱及睡眠呼吸暫停綜合征等。

　　本文病例中張先生的失眠症狀考慮與情緒障礙有關。

　　快速眼動睡眠期行為障礙

　　發生在快速眼動睡眠期（REM）的以強烈的、具有傷害性的複雜行為動作為特征的睡眠障礙被稱為快速眼動睡眠期行為障礙（RBD）。RBD似乎常與激烈、有暴力場景的夢境相關聯，患者的異常行為複雜多樣，如拳打、腳踢、翻滾、跳躍、呼喊、墜床等，猛烈的行為動作可能是夢境中衝動、暴力行為的潛意識表達和演繹，可造成自傷或同床者受傷。筆者在臨床工作中就曾經遇到過因RBD粗暴的肢體動作而導致同床者骨折的例子。

　　本文病例中提到的患者張先生就是典型的RBD。患者對這些行為不自知，多由同床者報告或因夜間受傷就診。

　　發病率及可能病因 在PD患者中，異常REM 睡眠的發生率為40%～58%，RBD的發生率為16%～33%，遠高於一般的老年人群。在PD患者中，RBD與男性、高齡及病程長相關。RBD 發生的原因尚不清楚，PD、多係統萎縮和路易體癡呆等神經變性疾病的臨床前期即可出現RBD，推測其為這些疾病的早期臨床表現，提示RBD的發生與疾病本身的神經退行性病變有關。

　　診斷 診斷RBD主要依據同室就寢者提供的相關病史和睡眠多導儀記錄結果。雖然根據國際睡眠障礙分類中的診斷標準，僅依靠患者的病史即可作出診斷，但診斷敏感性太低，應盡可能行睡眠多導儀檢查。

　　RBD在睡眠多導圖中的特征性表現為，患者REM睡眠期肌電記錄顯示肌肉不能出現應有的鬆弛（RWA），如果在視頻監控中發現存在同步的運動行為，即可作出RBD診斷。

　　不寧腿綜合征

　　RLS指在靜息狀態下發生下肢感覺異常，並伴有難以控製的活動下肢的衝動。RLS常發生在剛臥床準備睡眠的階段，有時在靜坐狀態下也可發生。感覺異常表現為疼痛、燒灼感及蟲爬感等不適感，有的患者形容為“難以描述的感覺不適”，須被迫活動下肢，如伸展、站立、行走等，方可緩解症狀，常導致患者入睡困難。

　　RLS發生的原因尚不清楚，可能與多巴胺能遞質係統功能紊亂、鐵代謝異常或遺傳因素等有關。

　　依據臨床特點，診斷RLS並不困難，但部分患者的RLS臨床症狀可能非常輕微，有時難以與靜息時出現的症狀波動相鑒別。在PD患者中，RLS 發生率為7.9%～20.8%。RLS的發生與PD的病程、嚴重程度、抗PD藥物的劑量及癡呆程度等均無明顯關係。但就個體而言，RLS症狀常常隨著患者病情的進展而加重。

　　盡管RLS可以導致入睡困難，但對PD患者睡眠質量的影響有限。這一現象可能與抗PD藥物對RLS具有治療作用有關。常用的抗PD藥物，如左旋多巴和多巴胺受體激動劑，對RLS都有較好的療效，藥物治療作用可以抵消RLS對PD患者睡眠的不良影響。

　　日間過度思睡

　　日間過度思睡（EDS）常表現為與環境不相適應的白天困倦、好打瞌睡、反複進入短暫睡眠狀態。發生EDS的PD患者在讀書、看報、看電視、談話甚至就餐時都有可能出現打盹的現象，但患者本人常不能認識到EDS對生活質量的影響，故EDS多由家屬向醫生報告。本文病例中的患者張先生就有EDS的症狀。

　　此外，還有一種比較特殊的EDS，表現為突然發作的、難以抗拒的過度思睡，並在毫無知覺的情況下進入睡眠狀態，這種睡眠障礙又被稱為睡眠發作（Sudden onset of sleep）。睡眠發作有可能造成意外傷害，例如，在駕駛時的睡眠發作可能導致車禍受傷。

　　在PD患者中，EDS的發生率約為15%～50%。多數研究顯示，與正常老年人相比，PD患者EDS的發生率和嚴重程度均較高，且隨著病情的進展而逐漸加重。

　　EDS診斷的“金標準”是使用睡眠多導儀進行多次小睡潛伏期測驗（MSLT），平均日間多次小睡潛伏期≤5分鍾即可作出診斷。在實際臨床工作中，可利用艾普沃斯（Epworth）嗜睡量表進行EDS篩查，評分7～9分為可疑EDS，若≥ 10分，則提示存在EDS。

　　EDS的發生與夜間睡眠紊亂、疾病本身的神經病變、情緒障礙及藥物副反應有關。

　　PD睡眠障礙的治療

　　明確睡眠障礙類型 治療PD睡眠障礙首先要確定其類型，除了細致的病史詢問外，各種睡眠評價量表和睡眠多導儀對睡眠障礙特征的識別很有幫助。此外，分析相關原因對治療也極為關鍵，注意從患者家屬處收集信息，如運動症狀控製情況、伴發的內科疾病、情緒障礙、服用藥物、睡眠環境、睡眠習慣及生活中的應激事件等。

　　去除和糾正誘因 在了解睡眠障礙的類型和誘因後，首先應該去除和糾正相關誘因。對於因運動症狀控製不佳導致的失眠，要調整患者的抗PD藥物；對於因焦慮、抑鬱等誘發睡眠障礙的患者，可使用抗抑鬱及抗焦慮藥物；對於與前列腺增生相關的夜間尿頻、骨關節炎相關的肢體疼痛及因阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等疾病導致的睡眠障礙，要處理相關疾病。

　　在各種誘發睡眠障礙的因素中，須特別注意處理藥物與睡眠障礙的關係，不少抗PD藥物對睡眠有雙相影響，例如，左旋多巴及多巴胺受體激動劑在較小劑量時可通過改善PD運動症狀、減輕RLS和周期性肢體運動症促進睡眠；劑量過大則會引起睡眠破碎和睡眠潛伏期延長，誘發EDS和睡眠發作。司來吉蘭易使患者興奮和入睡困難，對白天睡眠障礙者有益，但對夜間睡眠有負麵影響。此外，苯海索引起患者嗜睡，金剛烷胺會引起失眠。因此，要根據睡眠障礙和藥物特點，合理使用。

　　對症治療 在處理誘因後，可針對睡眠障礙特點對症治療。對於夜間睡眠障礙，可適當應用鎮靜安眠藥物；對於白天睡眠障礙，可使用呱甲酯、莫達非尼等精神興奮性藥物；對於RLS，可在睡前加用多巴胺能藥物；對於伴發夜間精神症狀的失眠患者，可考慮應用非典型抗精神病藥物氯氮平等。

　　帕金森病與疲勞

　　上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院神經科 帕金森病診療研究中心 樓 躍 陳生弟

　　典型病例

　　62歲的李先生，因右上肢抖動、動作遲緩於6年前就診。此後，他一直服用卡左雙多巴控釋片、金剛烷胺和司來吉蘭治療，震顫控製較好，強直和運動遲緩控製較差。

　　李先生認為，除了PD運動症狀對其生活造成一定困擾之外，疲勞感對其生活也產生了很大的影響，甚至超過了軀體症狀和不適給他帶來的影響。疲勞使其失去了生活中的許多樂趣，表現為有時吃完飯後覺得沒有精神，當體位改變時會出現頭暈，對於需要一定體力的活動和社交活動都不願意參加，注意力和警覺性也較前下降。

　　一直以來，人們對PD患者的治療主要關注於運動症狀，而實際上，非運動症狀（如疲勞等）在PD患者中的發病率極高。研究顯示，約37%～56%的患者存在疲勞，而在PD早期，疲勞患病率就高達30%，嚴重影響著患者的生活質量。

　　疲勞並非孤立存在的一種症狀，盡管既往研究顯示，疲勞與PD症狀的嚴重程度不相關，但最近一些研究顯示，疲勞與PD患者的Hoehn-Yahr（H-Y）分期、PD綜合評分量表第Ⅲ部分（UPDRSⅢ）的強直項目和運動遲緩項目均存在正相關，提示疲勞隨著PD症狀的加重而惡化。而UPDRSⅢ評分中的震顫項目與疲勞的相關性尚存爭議，大部分研究結果提示兩者不相關，而最近挪威的一項關於疲勞的研究結果顯示兩者存在相關性。

　　一項長達8年的PD患者隨訪研究發現，無抑鬱及白天過度睡眠的患者，隨著運動症狀的加重，疲勞的發病率也從32%增加到39%。

　　除了與運動障礙程度相關外，疲勞還與PD的其他非運動症狀存在一定聯係。有研究者認為，疲勞與抑鬱、焦慮、睡眠障礙、自主神經功能障礙等均存在相關性，對患者進行抗抑鬱治療不僅能改善患者的抑鬱，還能使患者的疲勞感有所減輕。

　　疲勞的定義與評估

　　目前，對於疲勞並沒有明確的定義。有學者認為，可將疲勞分為軀體疲勞和精神疲勞，後者常被定義為一種無法抵抗的疲憊，有缺乏能量、筋疲力盡的感覺；而前者則被定義為一種體力活動能力的降低，包括中樞性疲勞和周圍性疲勞。在PD患者的發病過程中，這兩種疲勞均存在。

　　那麼，如何明確PD患者是否存在疲勞呢？目前尚缺乏有效的客觀評價方法，但有一些疲勞評定量表可供使用。在這些量表中，臨床上最為常用的是疲勞嚴重程度評定量表（FSS）。該量表為自評量表，主要用於測評患者的軀體疲勞，觀察疲勞對患者日常生活的影響。FSS共包括9個問題，每個問題的答案得分為1分（完全不同意）至7分（完全同意），以FSS總分/9＞4，判定為疲勞。疲勞問卷（FQ）也是用於老年人群的疲勞測評量表，可反映軀體和精神疲勞。這兩個量表均在挪威人群中對有效性進行了驗證。

　　此外，疲勞評估量表（FAI，FSS的擴充版）、慢性疾病治療相關疲勞功能性評估量表（FACIT-F）、帕金森病疲勞量表（PFS）、多維疲勞問卷（MFI）和疲勞影響量表（FIS）等亦可被用於疲勞的評估。但上述量表均未在PD患者中獲得足夠的驗證。以PFS為例，該量表是由英國人製定並使用的PD疲勞評定量表，但僅經過了39例患者的驗證，其準確度尚待進一步評估。

　　疲勞的治療

　　既然在PD患者中，疲勞發病率高且給其生活造成了很大的影響，疲勞的治療就成了不容忽視的問題。

　　對症治療 對於與感染、內環境紊亂、抑鬱和睡眠障礙等相伴隨的疲勞進行對症治療（例如，對於抑鬱伴發的疲勞可給予抗抑鬱治療），可改善患者的疲勞症狀。但對於神經係統疾病（如PD自身）所引起的疲勞，其治療仍是一個比較棘手的問題。

　　軀體疲勞的治療 有研究顯示，對PD患者給予左旋多巴、普拉克索和莫達非尼可以改善其軀體疲勞。而另一項入組40例PD患者的隨機對照研究顯示，呱甲酯治療也可在一定程度上改善患者的疲勞症狀。

　　精神疲勞的治療 目前，對於精神疲勞尚無有效的治療措施，關注相應的神經遞質係統或可找到較好的治療方法。另外，有研究采用雙側丘腦底核深部腦刺激（DBS）治療PD，發現在改善患者運動症狀的同時，其疲勞症狀也在發生著變化。盡管患者的平均FSS評分並未發生改變，但術前存在疲勞的患者，約一半在術後疲勞減輕，約2/5的患者無變化，還有部分術前無疲勞的患者在術後出現疲勞。因此，丘腦底核DBS對PD患者疲勞的療效還須進一步研究。

　　非藥物治療 此外，一些非藥物治療方法，包括對患者和照料者進行教育和輔導，或讓患者參與一定量的體育鍛煉（例如，被認為最有效的每天堅持慢走，增強平衡能力和協調性的鍛煉，一些功能鍛煉，以及加強肌肉力量的鍛煉等），都對患者的疲勞具有一定的治療效果。但是，對於那些存在嚴重運動障礙的PD患者，進行體育鍛煉並不適宜。