病例簡介

　　入院時：診治僅考慮腦梗死

　　主訴 患者男，38歲，因語言障礙5天入院。

　　現病史 5天前，無明顯誘因出現語言障礙，如表達、書寫錯誤以及不能閱讀。外院CT示左側額顳交界處低密度灶，診斷為腦梗死。

　　既往史 無心、腦及代謝性疾病史。

　　吸煙20年，20支/天；飲酒20年，3～4兩/天。

　　體格檢查 體質指數（BMI）27 kg/m2，血壓130/85 mmHg，神經科檢查定向力、記憶力、理解力、計算力正常，有命名性失語。右側掌頦反射、霍夫曼（Hoffman's）征陽性。

　　入院診斷 左側額顳葉腦梗死（穿支動脈病變可能性大）。

　　實驗室檢查 血常規、紅細胞沉降率、同型半胱氨酸、D-二聚體、心肌酶譜、自身抗體、風濕三項等指標均正常。空腹血糖8.3 mmol/L，餐後血糖11.6 mmol/L，糖化血紅蛋白7.0 %。甘油三酯8.02 mmol/L，總膽固醇8.53 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.39 mmol/L。

　　頭顱MRI 雙側額葉、左側島葉及基底節多發新鮮梗死灶，左側基底節區梗死後出血可能大，右側額葉及小腦陳舊性腔隙性梗死（圖1）。

　　

　　圖1 頭顱磁共振成像（MRI）

　　血管超聲 左側頸總動脈斑塊形成。

　　經顱多普勒超聲 椎基底動脈血流減慢。

　　頭顱MRA 右側頸內動脈虹吸、椎動脈顱內段近基底動脈處變細、輕度狹窄，左側大腦中動脈M2段額支起始部狹窄（圖2）。

　　

　　圖2 頭顱磁共振血管成像（MRA）

　　入院時處理 神經科予營養神經、改善腦循環、調脂、抗血小板等治療。

　　入院後：心源性病因“浮出水麵”

　　心電圖 V1～V3導聯QS型、T波雙向，V4～V6導聯T波淺倒或低平（圖3）。

　　

　　圖3 心電圖

　　超聲心動圖 左房左室擴大，室間隔基底段增厚，左室前壁、心尖部運動不良，左室射血分數為55%。心尖部異常占位，可疑附壁血栓。二尖瓣、主動脈瓣少量反流（圖4）。

　　

　　圖4 超聲心動圖

　　心髒MRI 左室前間隔及前壁心肌變薄，運動減弱，左室心尖部占位。陳舊心肌梗死伴附壁血栓形成（圖5）。

　　

　　圖5 心髒MRI

　　冠狀動脈造影 冠狀動脈分布呈均衡型，左主幹、回旋支、右冠狀動脈未見異常，而左前降支近段內膜不光滑，可見血栓，管腔狹窄最嚴重的程度約為50%。

　　最終診斷 腦梗死（雙側額葉、左側島葉及基底節）；陳舊性腦梗死（右側額葉及小腦）；冠心病 （陳舊性前壁心肌梗死並左心室附壁血栓形成）；脂代謝異常；2型糖尿病。

　　治療及轉歸 隨著檢查的完善，診斷陳舊性心肌梗死、左心室附壁血栓後，在神經科入院時處理的基礎上，加以冠心病二級預防治療，包括阿托伐他汀、美托洛爾、苯那普利等藥物治療。

　　抗凝治療方麵，先給予低分子量肝素治療，後續口服華法林，維持抗凝國際標準化比率（INR）2.5~3.0。患者拒絕心外科手術取栓治療。

　　出院半年時隨訪示患者恢複良好，沒有再發腦栓塞事件。但由於條件所限，患者未回院行超聲心動圖複查血栓情況。

　　　■ 總結

　　入院時患者的定性診斷為腦梗死，定位為左側額顳葉，基礎病變認為穿支動脈病變可能性大。由於患者既往“體健”，無心血管疾病及代謝性疾病史，因此，在患者入院時，神經科醫生沒有首先考慮心源性腦栓塞，認為腦動脈粥樣硬化可能性大。

　　入院後心電圖提示有陳舊性前壁心肌梗死、超聲心動圖又提示左室前壁、心尖部運動不良，說明患者存在血流淤滯、血栓形成的基礎，結合患者大量吸煙、飲酒史以及實驗室檢查確診2型糖尿病和脂代謝異常，進一步行心髒MRI及冠狀動脈造影檢查後最終確定患者為心源性腦栓塞。

　　這例患者的治療策略與其他類型腦梗死基本原則相同，同時需要注意原發心髒病的治療，防止再發腦栓塞。

　　由於心源性腦栓塞與腦出血關係密切，心源性腦栓塞90%伴腦栓塞後出血，而梗死後血管損傷和血流再灌注是導致出血性腦梗死的重要原因，因此，心源性腦栓塞患者的溶栓或抗凝治療還存在爭議。

　　2010年中國腦血管病防治指南推薦，腦梗死發病後3~6小時內，無溶栓禁忌證者可予尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）溶栓。心源性腦栓塞患者是否行溶栓治療尚缺乏可靠的臨床證據。心源性腦栓塞急性期易發生出血性腦梗死，宜堅持個體化原則慎用抗凝治療。

　　專家意見

　　診斷心源性腦栓塞：早期識別很重要

　　北京中日友好醫院柯元南教授 同意左心室附壁血栓引起腦栓塞的診斷。這個病例給我們的一個教訓是，早期發生心肌梗死特別是在年輕患者中未引起警惕，緩解後未治療，導致很多心肌梗死患者因並發症入院。應重視超聲心動圖檢查對於心肌梗死的檢測價值，床旁超聲心動圖檢查非常重要。

　　北京大學第一醫院劉梅林教授 本例為神經科收治患者，冠狀動脈造影檢查時我們才接觸患者。冠狀動脈造影示左前降支狹窄最嚴重程度約為50%，可見血栓。結合超聲心動圖及心電圖結果，冠心病心肌梗死診斷明確。

　　首都醫科大學附屬北京友誼醫院沈潞華教授 該患者診斷是心源性腦栓塞。最近，腦血管與心髒的關係越來越受重視，心房顫動、心肌梗死、心肌病等很多原因都可致心髒血栓脫落引起腦栓塞。這例患者雖沒有明確冠心病病史，但是有很多危險因素，吸煙、大量飲酒、糖尿病、脂代謝異常。超聲心動圖結果也提示左心室室壁運動不良，有附壁血栓，符合心肌梗死後的超聲影像。血栓脫落是患者腦栓塞的來源。

　　北京大學第一醫院許玉韻教授 這例患者病情比較複雜。患者年輕，有動脈粥樣斑塊，還有很多危險因素，其心肌梗死病因能否確定？

　　年輕人發生腦梗死，有時可能是先天解剖結構原因，可能會有先天性畸形。另外，缺血性腦卒中有沒有可能是高凝狀態？現有一些有關高凝與基因相關性的檢查，可能目前不太普及，如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C活化受體等，這些檢查可以幫助我們了解患者是否存在高凝狀態。

　　首都醫科大學附屬北京宣武醫院華琦教授 對於這個病例，各位專家都傾向於心源性腦栓塞。但是也要進行鑒別診斷，因為患者同時存在很多危險因素，如吸煙、肥胖、糖脂代謝異常等。另外，對於心源性腦栓塞的病因，除了心房顫動、心肌梗死、擴張型心肌病、機械人工瓣膜、感染性心內膜炎、心房黏液瘤等，還不應該遺漏卵圓孔未閉。我們醫院神經科對＜50歲年輕腦梗死患者做食道超聲檢查發現，先天性卵圓孔未閉發生率遠遠超出我們的想象，發生率＞30%。

　　治療心源性腦栓塞：早期溶栓缺證據

　　柯元南教授 關於治療，我認為這個病例不一定適合外科治療，華法林抗凝能夠在一段時間內慢慢消除血栓。

　　劉梅林教授 關鍵是患者應采取何種治療方案，左室附壁血栓如何處理對患者最有利。年輕患者，冠狀動脈病變不重，如無切除室壁瘤及冠狀動脈搭橋適應證，手術治療並不一定優於抗凝治療。此類患者治療選擇需慎重，應鼓勵患者做好二級預防及相關危險因素控製。

　　沈潞華教授 如果患者沒有心源性原因，目前對於單純腦栓塞的溶栓時間窗是3小時以內，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）溶栓可取得比較好的效果。但本例患者就診時間晚，不適合溶栓，心髒內大血栓在溶栓後一旦脫落，進入全身血管造成栓塞，是很危險的。

　　外科手術是否可行需結合其他情況，如冠狀動脈病變的情況、心髒結構和功能改變等。

　　有些患者單純抗凝治療能取得比較好的效果。因此，這例患者還是應該進行抗凝治療。關於抗凝治療的選擇，目前有很多抗凝藥，如華法林、低分子量肝素以及一係列新藥，現在臨床可以使用的主要還是肝素。在對患者進行抗凝治療時，要考慮出血問題。腦栓塞很容易出血，應當進行個體化治療。

　　許玉韻教授 缺血性卒中患者常並發腦出血，一般24小時～1周內發生率很高，神經科稱之為缺血性腦卒中的出血轉化，溶栓後出血發生率非常高，一般不用溶栓治療。但是，對於心髒附壁血栓，不進行溶栓就要進行抗凝治療。

　　華琦教授 在治療方麵，同意大家的觀點，患者適合抗凝治療，不適合外科手術。因為即便進行手術取栓治療，患者心髒結構不改變，還可能再形成血栓。究竟抗凝治療在急性期後什麼時間開始，則需要心腦更好的對話。

　　（張麗麗整理，北京大學第一醫院範琰副主任醫師審校）