腦卒中的管理涵蓋高血壓、糖尿病和高脂血症的治療以及不良生活習慣的控製，是我國慢病控製的重要工作之一。如何符合國際規範、又能在我國已有的慢性疾病控製的框架中，建立社區腦卒中管理模式，這是擺在我們麵前十分艱巨的任務。這不僅僅是學術問題，更是行政管理的體製機製問題。
我國卒中患者的基本醫療狀況亟待改善
在腦卒中的高危患者和卒中後患者的基本醫療中，有60%~80%是在社區衛生服務中心的醫療體係中完成的。在美國和芬蘭有2項社區腦卒中的長期綜合幹預性研究顯示，開展社區人群綜合性幹預是預防和降低腦卒中、冠心病發病率和死亡率的有效途徑。
長期以來，在我國臨床醫學中沒有針對社區卒中患者規範化醫療服務的流程。這些患者得不到規範的醫學指導；卒中一級預防觀念不清，也得不到規範的卒中二級預防等相關醫療，更缺乏後續可控的配套計劃。社區醫生培訓要求中也沒有具體的標準，臨床診療缺乏循證醫學的指導。
如何建立卒中管理網絡
以上海市虹口區為例，2009年虹口區神經內科質量控製的數據已充分說明社區卒中診療現狀與規範之間的巨大差距。虹口區腦血管病的防治工作開展多年，但是並沒有形成可持續性發展的醫療管理模式和體係。按虹口區79.22萬人口計算，60歲以上的老年人約18萬（占22%），卒中的預防體係和診療體係完全割裂。
卒中管理網絡從概念到建立
我們參考歐美卒中管理的經驗，提出了卒中管理網絡化的概念，在社區衛生服務中心建設“腦卒中服務窗口”，希望能夠在社區發現高危患者，加強一級預防，管理卒中後康複患者常規隨訪，建立社區、區域腦血管病中心雙向轉診通道，實現“基本醫療在社區、疑難病例在專科”的合理診治通路。通過這個網絡可以進行卒中患者資料登記，開展相關監測和研究，依托該網絡加強公眾教育，真正實現卒中的防治結合。
我們探索了社區腦卒中管理網絡的建設與運作，由上海市虹口區衛生局領導、臨床醫學專家領銜主導，在現有的醫療體係中進行改良、深化和實施以“腦血管病防治一體化”為主體目標的工作，希望建設符合國際規範和我國國情的、經濟高效、便於實施的規範的社區卒中防治一體化管理並覆蓋公眾教育的模式。實現社區卒中風險人群的篩查、監控，卒中後患者管理和定向的人群健康教育，並形成社區與腦血管病中心緊密雙向聯係的區域性腦卒中管理網絡。
在虹口區衛生局領導下，結合區疾病預防控製中心（疾控中心）合作下的“腦血管病診療中心”負責製，設計具體的網絡構架（圖）。
卒中管理網絡的運作模式
在網絡構架中，我們在社區建立“腦卒中服務窗口”，培養了一批社區“窗口”責任醫師團隊，在工作開展過程中，逐漸認證一套符合國情的卒中相關評估量表，完善一套卒中網絡支持體係（管理體係、學術體係、支持體係、公眾教育體係）。
以區域腦血管病中心為核心，例如“虹口區腦血管病診療中心”在各社區醫療服務中心幫助建立“社區卒中服務窗口”，每個“服務窗口”配備1~3個責任醫師。“腦血管病診療中心”對各“窗口”提供技術支持和必要的管理，包括：配合“服務窗口”和相關公眾宣傳教育、學術培訓、工作指導和質量控製。
衛生局行政指導、疾控中心協調、腦血管病中心組織實施，保證“腦卒中服務窗口”建設和穩定發展，其中包括：窗口掛牌、每年的年檢以及考核達標。
依托這樣的管理網絡，建立卒中高危患者、卒中後患者登記數據庫，逐步實現卒中患者隨訪登記檔案的網絡化管理。
協同區疾控中心、區神經科質量控製組製定“卒中服務窗口”的基本工作要求，製定責任醫師工作績效考核製度。
如何使社區卒中服務窗口更好運作
在卒中管理網絡中，社區層麵設立“腦卒中服務窗口”可以通過固定的專職責任人實現高危人群篩查、治療和轉診、隨訪以及人群健康教育等職能。在設立社區“窗口”之前，應由專科醫師對社區“窗口”醫生進行必要的培訓，並且需要製定“窗口”醫師工作績效考核製度。
服務“窗口”的職能實現
確定“卒中窗口”工作負責人 “窗口”配備責任醫生1~3名，設立“窗口”專職人員協助臨床醫師工作；由“窗口”負責與相關的街道聯係，定點組織公眾進行宣教。這裏需要指出的是，對風險人群，卒中後患者處理，需要由專職人員負責，完成登記、隨訪。在我國現有的組織框架中推進這項工作可以與中國疾病預防控製中心（CDC）合作，這樣可以減低卒中網絡化管理的運作成本。
維持雙向轉診通道通暢 各社區衛生服務中心與相對應的診療中心的負責醫生保持密切的聯係，定期跟蹤雙向轉診中的患者。
對卒中窗口主動就診的患者進行篩查 按《弗雷明漢（Framingham）卒中風險預測量表》篩查卒中風險人群，對高危人群（評分≥22分）規範診治、轉診，並注冊登記，逐步實現患者登記結果的信息化管理。
對卒中後患者進行隨訪 按照《埃森（Essen）卒中風險評分量表》進行分層跟蹤、隨訪、幹預，按照神經科專科製定的質量控製督查標準（例如《虹口區神經內科質量控製督查標準》）完成卒中二級預防的幹預，轉診、複診等。
對卒中高危人群進行教育 對卒中高危人群進行有序、規範的卒中預警教育（根據卒中風險評分卡）。每家社區衛生服務中心負責覆蓋周邊1~3家街道（居委會），製定計劃、組織社區居民接受各類健康教育。
開展社區康複計劃 對條件成熟的社區衛生服務中心率先開展卒中後社區康複計劃。
積極開展或參與社區科研的總結工作 在網絡一體化工作方案實施的總體框架下，鼓勵和支持社區衛生服務中心開展社區腦血管病管理的臨床研究。
服務窗口的標準化建設探索
以2011年虹口區“社區卒中服務窗口”建設為例，簡單說明社區“窗口”標準化建設的實踐探索。
① 設立統一的、明確的指示標牌；
② 貫徹統一的病例篩查、隨訪流程以及轉診流程（醫生工作手冊），應用統一的卒中風險篩查方式；
③ 設計統一的健康檔案表格（登記表及隨訪表），采用統一的檔案編號，如HK（虹口）+單位前兩位縮寫字母+六位數字，有條件的醫院逐步實行健康檔案的數字化管理；
④ 安排相對固定的責任全科醫師3~5名，包括至少1名在內的防保科（或社區科）公共衛生醫師；設立專職人員1名；
⑤ 進行統一的業務培訓（製定每年醫生培訓計劃）；
⑥ 製作統一的公眾教育資料，由區衛生局、腦血管病診療中心統一製作；
⑦ 有固定的診療室，配備帶有網絡的工作電腦一台；
⑧ 在具備多媒體教育設備的場所，開展公眾健康教育；
⑨ 所在單位能夠完成血壓測量、心電圖、血脂、血糖、頸動脈超聲檢查。
結語
目前，我國缺乏一套針對社區卒中患者規範化醫療服務的流程，使一般人群缺乏對卒中風險因素的認識以及一級預防的概念，卒中患者無法得到最基本的卒中二級預防、後續康複計劃與宣教以及客觀的認知與心理評估。此外，社區醫師培訓要求中也缺乏具體標準，臨床診療尚未以循證醫學為指導。希望我們在社區內建立卒中管理網絡的探索，能夠為製定符合我國國情的卒中患者社區衛生服務技術規範和流程提供有價值的參考數據與模式以及可操作性的樣板。
(上海市虹口區腦血管病診療中心 王少石)
