病例

　　患者，中年男性，“低熱待查”就診，就診時患者消瘦、但精神尚好。

　　患者因頭痛、納差2個月，加重伴低熱1個月來診。患者近2個月無明顯原因出現納差，時有頭痛，近1個月患者出現畏寒、低熱，且多於夜間加重，體溫最高至37.8℃，發熱時頭痛加重。但無明顯咳嗽、咳痰等症狀。患者曾進行腦部CT、腦血流圖、頸部血管B超、胸片等檢查，均未見異常。血常規檢查也正常，僅有生化檢查顯示為低鈉血症（Na+為125 mmol/L）。

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　　分析該病例，納差導致攝入不足，可能出現輕微低鈉血症。推測患者可能患有結核病，而且患結核病時可以出現低鈉血症。

　　入院後給予患者相應的抗感染治療，但數日後檢查，患者胸部CT僅提示輕微支氣管擴張，其他的結核相關檢查也均為陰性。甲狀腺功能、腫瘤標記物以及抗核抗體等檢查均未見明顯異常。

　　患者體溫正常，但患者主訴仍然很多，諸如腰痛、納差、惡心、乏力、畏寒、頭痛，與患者交談感覺患者明顯存在焦慮。

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　　已經證實不是結核？會是什麼病？近日體溫均正常，抗感染有效？患者是否仍為呼吸道感染？患者是不是焦慮所以畏食？

　　為患者每晚加用1粒抗抑鬱藥治療。之後，患者自述症狀明顯好轉，要求出院。鑒於患者體溫已正常多日，便準予出院，並囑患者出院後適當高鈉飲食。

　　11天後，患者病情加重至急診就診。患者近4天再次出現低熱，於社區衛生服務中心靜脈輸注克林黴素3天，不見好轉。半天前患者突發高熱、畏寒、寒戰，體溫最高至40.9℃，並伴有惡心、嘔吐。收入急診時患者已意識不清。查體：昏睡，BP為100/60 mmHg，頸軟無抵抗，四肢肌張力正常，肺部未聞及明顯音，腹部柔軟，未及明顯包塊，無腹肌緊張，全身未及腫大淺表淋巴結，皮膚未見明顯色素沉著。檢查：血常規仍未見明顯異常。生化卻發現明顯低鈉血症（Na+為109 mmol/L），血糖偏低（75 mg/dl），詢問家屬患者近日不僅發熱且頭發體毛均有大量脫落。

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　　考慮上述症狀，懷疑為顱內感染？

　　請神經內科會診，行腰椎穿刺檢查：腦脊液壓力為120 cmH2O，腦脊液生化輕微低鈉（Na+為135 mmol/L），病毒抗體、結核菌、隱球菌等檢查均為陰性。

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　　患者不是顱內感染，又會是什麼病？將患者的症狀一個個串聯起來，低鈉、高熱、惡心嘔吐、意識淡漠、脫發、血糖偏低，推測患者可能為腎上腺危象。

　　檢查患者皮質醇水平：早8點皮質醇為2.68 μg/dl，相當於正常人的1/3。但患者沒有阿迪森病（Addison）所特有的皮膚色素沉著。懷疑繼發腎上腺皮質減退症，檢查腹部B超及磁共振成像（MRI）均未見腎上腺明顯異常，促腎上腺皮質激素（ACTH）檢查明顯減低，兩者均支持繼發性腎上腺皮質減退症的診斷。給予患者潑尼鬆治療（早8點5 mg，下午4點2.5 mg），以及補鈉抗感染治療，患者很快痊愈。後經診斷，考慮患者存在垂體微腺瘤，目前正在治療過程中。

　　一些看似常見的症狀背後往往隱藏嚴重的疾病，不應輕易放過每個細節。不應草率地下功能性疾病、心因性疾病（如焦慮症）診斷，有可能延誤器質性疾病。