講者：北京市朝陽區高碑店社區衛生服務中心 劉玉江

病例簡介

　　患者男性，48歲，為取降壓藥物首次就診於我中心。患者已患高血壓15年、腦出血史5年、痛風5年，於2001年開始間斷服用苯磺酸左旋氨氯地平片、硝苯地平控釋片等藥物，平素血壓波動在200~240/110~150 mmHg之間，無明顯自覺不適。患者吸煙30年，5~10支/日，偶爾飲酒，睡眠可。否認高血壓、冠心病、腦卒中等疾病家族史。

就診時情況

　　血壓240/150 mmHg，身高175 cm，體重80 kg，腰圍102 cm。體質指數（BMI）為26.1。神清，語利，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，無結膜蒼白，雙側頸部及鎖骨上未聞及血管雜音。雙肺呼吸音清，未聞及幹濕公式音，叩心界不大，心率78次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。上腹部未聞及血管雜音。四肢肌力、肌張力正常，無雙下肢浮腫，雙側足背動脈搏動對稱有力。

　　在社區，管理好一例高血壓患者需要做大量的工作，不僅僅是用藥和檢查，還要向患者分析病情、不斷調整、 健康教育、定期隨訪……

目前情況

　　目前，患者能夠堅持規律服藥、規律監測血壓和規律複診；血壓波動於110~140/70~90 mmHg之間，心率波動在60~76次/分之間；堅持鍛煉、配合醫生指導來保持良好心態及生活方式。

分析病情、排除急症與繼發性疾病

　　排除高血壓急症 患者到社區衛生服務中心就診時血壓非常高，全科醫生首先應該警惕有無高血壓急症，包括高血壓腦病、高血壓危象、急進性惡性高血壓。

　　高血壓腦病多有頭痛、嘔吐、煩躁不安及視力模糊等表現，當舒張壓超過120 mmHg時， 可有心動過緩、酒醉貌等；高血壓危象多因緊張、精神創傷、疲勞、寒冷等誘發，出現煩躁不安、多汗、心悸、手足發抖、麵色蒼白、神誌異常等，可有心絞痛、心力衰竭的臨床表現；急進型惡性高血壓多見於年輕人，常有突然頭痛、頭暈、視力模糊、心悸、氣促等症狀，病情發展迅速，易並發心、腦、腎功能不全。

　　本例患者高血壓病史已15年，平素測血壓多在200~240/110~150 mmHg，目前無明顯不適症狀，暫不考慮高血壓急症。

　　建議轉診 患者為高血壓三級，血壓長期控製不佳，依據《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）建議患者盡快轉診至上級醫院就診，但經過充分溝通，患者拒絕轉診，要求在我中心診治。

　　排除繼發性高血壓 在加強藥物治療之前應進一步除外繼發性高血壓、評價高血壓的靶器官損害，同時再囑患者病情變化及時至上級醫院就診。

　　患者33歲即發現高血壓、血壓值持續在較高水平，盡管病程已久，仍需謹慎除外繼發性高血壓，主要包括腎性高血壓、腎血管性高血壓以及嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合征、原發性醛固酮增多症等內分泌性高血壓。患者無尿量、尿色改變及排尿不適感，查尿常規、腎功能正常，可除外腎性高血壓；病程長且無發作性血壓升高伴麵色蒼白、心動過速等表現，不支持嗜鉻細胞瘤；無向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發增多、血糖增高等表現，暫不考慮庫欣綜合征；高血壓不伴低鉀血症，不支持原發性醛固酮增多症；其他如甲狀腺功能亢進等也無相關臨床表現。患者發病年齡較輕、血壓長期顯著升高，雖然病情控製不佳有診治不規律的原因，且目前查體未及上腹部血管雜音，但仍需謹慎除外腎動脈狹窄的可能。

　調整用藥、提出建議

　　初步處理 先將患者降壓用藥調整為卡托普利12.5 mg，tid，苯磺酸氨氯地平片5 mg ，qd，教會患者每日3次自己監測血壓。

　　安排相關檢查。查尿常規示尿蛋白微量；腎功能示血尿素氮6.0 mmol/L，血肌酐 88.5 μmol/L，尿酸482.6 μmol/L；血糖4.7 mmol/L；血脂檢查示甘油三酯 1.7 mmol/L，總膽固醇 4.4 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.23 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.67 mmol/L；電解質檢查示，血鈣2.18 mmol/L，血鉀4.08 mmol/L，血鈉144.5 mmol/L，血氯102.1 mmol/L；心髒超聲未見異常。

　　24小時動態血壓監測示為杓型血壓，白天最高血壓為226/164 mmHg（11:05）、最低血壓158/88mmHg（13:35），夜間最高血壓202/120mmHg（22:05），最低血壓135/75mmHg（00:05）,平均血壓186/113mmHg。

　　經初步評價，目前心、腎、眼等靶器官暫無明顯損害。但患者中年男性，有腦出血史，存在吸煙、飲酒、腹型肥胖等危險因素，最高血壓值為240/150 mmHg，屬於高血壓3級，高危組，該高血壓患者管理級別應為三級管理。

　　建議進一步檢查並密切隨診 向患者講解腎動脈狹窄引起高血壓的臨床特點和預後，建議到上級醫院完善腎動脈彩超的檢查；向患者宣教關於高血壓的危險因素、並發症等知識；囑患者堅持每日監測血壓3次以上，暫避免劇烈運動、情緒波動等，2周後複診，病情變化及時就診。

　　2010年12月23日患者複診，訴能規律服用藥物，已戒酒，未戒煙，自測（每日3~4次）血壓值在190~220/100~120 mmHg之間，未行腎動脈彩超檢查。查體：血壓220/130 mmHg，複查腎功能較前無變化。

　　請上級醫生會診 請“對口支援”的上級醫院醫師會診，考慮患者屬於高血壓3級、高危組，目前血壓控製不滿意，建議藥物治療調整為苯磺酸氨氯地平片5 mg，bid，卡托普利 12.5 mg，bid，富馬酸比索洛爾2.5 mg，qd，螺內酯20 mg bid，繼續監測血壓、心率變化；同時鼓勵患者保持良好心態，堅持戒煙、戒酒，暫不進行劇烈活動；並再次建議患者去上級醫院完善腎動脈血管超聲等檢查進一步除外腎動脈狹窄。囑患者2周後複診。

　定期隨診、健康宣教

　　每日電話隨訪患者，4日後自測血壓降至190/100 mmHg，心率76次，無不適，遂停用卡托普利，予厄貝沙坦氫氯噻嗪1片，bid，富馬酸比索洛爾加量至 5 mg，qd，繼續苯磺酸氨氯地平片5 mg，bid，螺內酯20 mg，bid。2周後複診，血壓降至160/100 mmHg，心率70次/分，將富馬酸比索洛爾加至7.5 mg,qd。4周後血壓降至140/90 mmHg，心率70次/分。在調整藥物治療同時，每次電話隨訪或門診複診均詢問患者生活方式改善狀況，重點在督促和幫助患者戒煙，並鼓勵其堅持戒酒和適當的鍛煉。

　　隨訪半年至今，患者能夠堅持規律服藥、規律監測血壓和規律複診；戒酒已半年，吸煙量由每日5~10支減至每日1~2支；能規律進行體育鍛煉，主要以中速步行為主，每日運動2次，每次30分鍾以上；能自行調整工作壓力，保持良好心理狀態。目前血壓波動於110~140/70~90 mmHg之間，心率波動在60~76次/分之間。

■ 研究速遞

　廣泛性焦慮的社區臨床幹預研究

　　複旦大學附屬中山醫院全科醫學科的江孫芳等研究者應用廣泛性焦慮量表（7項問題，GAD-7）篩查全科門診就診人群的焦慮抑鬱情況，共納入3073人（其中男性39.6%，女性60.3%），平均年齡為（49.8±14.5）歲，應答率為60%左右，其中GAD-7≥10分者占4.1%，GAD-7≥7分者占16.8%。

　　將篩出的焦慮抑鬱患者分為4個組：對照組僅接受焦慮相關健康教育和常規內科治療；藥物治療組比對照組加用抗抑鬱治療（鹽酸帕羅西汀片 10 mg，qd）；認知行為治療組比對照組加用認知行為治療，即每次給予患者肌肉放鬆訓練30 min，共6次；綜合治療組的患者接受前述4種治療。

　　結果顯示，認知行為治療組、藥物治療組和綜合治療組患者的焦慮症狀均得到明顯改善，且效果可持續到幹預結束後12周，而對照組無改善。進一步分析顯示，藥物治療組與認知行為治療組的療效相似，綜合治療組的療效略優於藥物治療組與認知行為治療組組。這表明，社區的廣泛性焦慮患者可采用藥物治療或認知行為治療，兩種治療同時進行可提高療效。