暈厥診治須關注
暈厥在臨床中常見，是一過性全腦低灌注所致短暫意識喪失，有快速起始、持續時間短和自發完全恢複的特點。部分暈厥患者是猝死高危人群，正確診治值得關注。
在診治時須注意檢出有致死性疾病者（如心律失常、急性冠脈綜合征或肺栓塞等）及須緊急幹預者（如體位性低血壓）。目前較一致觀點為，對暈厥患者首先獲得病史、體檢（包括臥立位血壓）及常規12導聯心電圖3方麵資料，以明確體位性低血壓、心律失常等與暈厥或先兆暈厥的關係。
本例診治過程值得反思
患者有糖尿病、高血壓伴體位性低血壓病史，長期服用抗精神病藥物，近2年出現雙下肢不自主抖動、行走不穩、手顫等，近半年發現心率慢及Ⅱ度AVB。
究其暈厥原因，自主神經調節失常（單純自主神經調節失常、伴植物神經功能障礙的帕金森綜合征、糖尿病性自主神經病變）和抗精神病藥物誘發體位性低血壓，心血管係統的急性冠脈綜合征、心律失常、肺栓塞，及顱腦損傷和腦血管病所致癲癇和短暫性腦缺血發作（TIA）等均在考慮之列。
診治中發現心律失常-高度AVB和體位性低血壓是主要問題，置入永久性起搏器、調整精神科用藥後，暈厥消失，體位性低血壓改善，證實了診斷，但診療過程仍值得反思。
考慮患者體位性低血壓主要與長期服用抗精神病藥物有關。氯氮平、癸酸氟呱啶醇等都是多巴胺、5-羥色胺受體拮抗劑，其作用與阻斷腦內多巴胺受體、促進多巴胺轉化相關；所致體位性低血壓與阻斷α腎上腺素受體相關。調整用藥後，體位性低血壓明顯減輕但未消失，提示其與用藥有關且應警惕可能並存其他原因。
對該患者，首要考慮糖尿病植物神經病變，但從臨床看其不但有植物神經病變，即錐體外係症狀（可能與抗精神病藥物有關）、皮層受損表現（反應遲鈍、定向力差），還有周圍神經病變（四肢肌力IV級，雙手大小魚際肌肉萎縮，雙下肢近端肌萎縮，四肢末端痛覺減退等），故還應考慮中樞神經變性病，特別是多係統萎縮合並糖尿病周圍神經病的可能。
上述均需更詳盡的神經係統檢查和輔助檢查（如肌電圖、頭顱影像學）資料。
[未完待續，下接《暈厥的原因：漸出水麵5：記錄暈厥發作細節，對診治至關重要》]
