Q4.輕型或病情很快好轉的患者、TIA患者，溶栓嗎？
“無論TIA還是小卒中，均應使用ABCD2評分+DWI”
樊東升教授指出，短暫性腦缺血發作（TIA）新概念是此問題的關鍵。近年來，TIA定義先後2次被修訂，目前認為，有組織學改變即屬腦梗死範疇，盡管患者病情恢複很快。按照新版TIA中國專家共識建議，較大醫院（可行影像學評估）可明確是TIA還是腦梗死，但對不具備影像學檢查技術的基層醫院，如將時間概念消除，TIA應如何診斷？這很可能造成臨床實踐的混亂。
美國國立卒中學會（NSA）在TIA處理建議中提到，須通過ABCD2評分+彌散加權成像（DWI）檢查對TIA患者進行分層，對於DWI陽性或ABCD2評分＞3分的TIA患者，因其發生腦梗死概率很高，須急診處理，必要時可考慮溶栓。對於ABCD2評分＜3分的患者，發生腦梗死概率很低，不建議住院治療，亦談不上溶栓。上述建議仍基於時間概念，對於病情恢複很快的患者，究竟是TIA還是腦梗死，鑒別較困難。個人認為，不管是TIA還是小卒中，均應使用ABCD2評分和DWI檢查進行綜合評定。由於中國多數醫院可能無法進行DWI檢查，ABCD2評分顯得更加重要。
其實，TIA患者是否接受溶栓治療關鍵並非安全性問題，而在於其效價比。如果是ABCD2評分＜3分的TIA患者，收住院接受溶栓治療可能浪費醫療資源，而評分3分以上者如未及時接受溶栓而最終轉為腦梗死，可能後續花費更大。因此，對於評分＜3分的患者，應避免過度醫療，但對於評分＞3分的患者，可酌情考慮溶栓治療。
“大血管評估非常重要”
畢齊教授指出，症狀輕微（發病時症狀較輕，即小卒中）和發病時症狀較重、後又突然好轉，美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分低於5分的患者，基本屬於不推薦溶栓治療的範疇。但不幸的是，對此類患者不予溶栓治療，之後病情幾乎均有加重。尤其是之前症狀較重、後續好轉者，如不予溶栓，若幹小時後患者症狀再次加重，此時已喪失溶栓機會。
畢教授認為，在此過程中，大血管評估非常重要。盡管患者臨床症狀有緩解，但影像學檢查（MRA或TCD）提示大血管仍有梗阻，可考慮予更積極的溶栓治療。反之，對症狀迅速緩解、影像學檢查提示大血管完全通暢者，可不溶栓。
另外，在發病急性期或超早期，TIA定義應有所淡化，此時重在評價其是缺血還是出血，評估是否符合溶栓條件更為重要。TIA患者如就診時症狀已緩解，可考慮不進行溶栓治療；如症狀持續1 h不緩解，可考慮溶栓。TIA患者接受溶栓治療後，出血概率遠低於腦梗死患者。
“尚存爭議，值得探討與關注”
王少石教授指出，此話題目前尚存爭議，缺乏有力證據，亦無標準可供借鑒。臨床可參考以下原則，即對TIA或卒中的判定非常重要，ABCD2評分在指導溶栓中的運用值得關注。
董可輝教授補充到，部分醫院可能無MRI等影像學檢查的條件，在判斷缺血性卒中和TIA方麵存在問題，此時發病時間更重要，如患者症狀持續約1 h不緩解，即可啟動溶栓。
“判斷是TIA還是腦梗死是關鍵”
張茁教授指出，無論症狀輕重，症狀是否有好轉，如明確是腦梗死，可考慮給予溶栓治療；如明確是TIA，即不符合溶栓條件，因此，關鍵在於如何界定是TIA還是梗死。
很多大規模隨機對照試驗（RCT）中都涉及如下情況，患者於急性期就診，CT檢查排除出血後給予溶栓治療，部分患者發生“戲劇性”變化，恢複非常好，實際上這些患者是TIA。如不明確患者是否是TIA，臨床症狀又反複發作，寧可淡化TIA概念，首先給予CT檢查排除腦出血，如患者症狀反複發作，可考慮溶栓。
即使對TIA患者進行溶栓，風險亦非常小，不存在梗死和血管再灌注損傷的問題。
“及時溶栓可能是積極、合理的處理方式”
武劍教授指出，TIA的定義是關鍵，目前美國國立神經病與卒中研究院（NINDS）評分為ABCD3I，其中I包括2項，一是一般影像學檢查、血管影像；二是彌散加權成像（DWI）及頸動脈狹窄情況。在急性溶栓過程中能否完成ABCD3I評分尚不清楚（很難在較短時間內完成），此時關鍵問題在於時間。如TIA發作已持續1 h，大部分症狀持續1 h以上患者有梗死存在，DWI可能是陽性，NIHSS評分也大於3分，可考慮進入溶栓路徑。在用藥過程中，如果NIHSS評分改善，大於4分，可考慮終止溶栓。
對症狀輕微或症狀好轉的患者是否溶栓，目前尚處於研究階段，有研究報告，對此類患者不溶栓，其病情再次加重時就已失去溶栓時機。有研究顯示，對此類患者進行溶栓治療，患者病情好轉、血管再通率高，出血風險亦並不高於安慰劑組，因此，為了不失去機會，及時溶栓可能是積極、合理的臨床處理方式。
Q5.病程在3小時內、缺血性卒中繼發癲癇發作，溶栓嗎？
“應遵循藥品說明書，對此類患者不推薦溶栓”
畢齊教授指出，在rtPA藥品說明書中，腦梗死繼發癲癇被列為溶栓禁忌證。
武劍教授指出，腦梗死伴發癲癇的發生率約為5%，臨床實踐中此類患者比例似乎更低。癲癇可導致水腫、血壓升高、外傷性出血等一係列並發症，但一般癲癇在臨床實際中較易控製。因此，我國指南並未將癲癇發作列為溶栓禁忌證，認為對於腦梗死繼發癲癇的患者，作好處理相關並發症的準備，在對患者整體情況進行仔細評估後謹慎溶栓治療。但藥品說明書是法律文件，還是應按照說明書列舉的禁忌證進行操作。
王少石教授指出，腦梗死繼發癲癇患者一般預後較差。在臨床實踐中，將僅發作一次癲癇的患者（非癲癇持續狀態）排除在溶栓治療之外，的確有些遺憾，對於多次癲癇發作或癲癇持續狀態患者，不推薦溶栓治療。在臨床上，我們並無足夠證據去明確何種患者適合溶栓，何種患者不適合，因此，仍應嚴格遵循藥品說明書。
樊東升教授指出，腦梗死繼發癲癇並不常見，但臨床不常見不等於不會發生，對腦梗死繼發癲癇的患者進行溶栓是違反藥品說明的，雖然以我們有限的經驗感覺對此類患者溶栓是安全的，但個人認為，對於此類患者的溶栓治療，還是應該保守一些。
張茁教授等一致認為，專家推薦不能與藥品說明書相違背，對於腦梗死繼發癲癇患者，發病3 h內不推薦溶栓治療。
Q6.老老年患者，溶栓嗎？
“老老年患者溶栓，尚待進一步研究”
武劍教授認為，若將高齡患者都排除在溶栓治療之外，對於患者是不公平的。
王少石教授則認為，美國的NINDS研究及美國、歐洲指南均將80歲以上的老老年患者列入溶栓治療禁忌，然而隨著社會人口老齡化加劇，若按照目前溶栓標準，到2050年，38%的卒中患者因超過85歲將不能被納入rtPA溶栓治療之列，這一數字將比2005年增加1.6倍。在美國辛辛那提2441例急性缺血性卒中、發病3 h~4.5 h的患者中，有31%年齡超過80歲。然而，臨床上有許多年齡超過80歲的患者接受溶栓治療後效果很好，遺憾的是，目前尚無相關有力證據。
因此，老老年（大於80歲）人群的溶栓問題，將成為缺血性卒中治療領域研究方向之一。
“使用SWI檢查，評估患者微出血情況”
樊東升教授指出，由於老老年患者發生大腦澱粉樣血管病概率增加，由此導致溶栓後出血風險明顯增加。因此，如可以，臨床上應對老老年患者進行磁敏感加權成像（SWI）檢查，以評估其微出血情況。如患者因大腦澱粉樣血管病而存在明顯微出血病灶，一律不予溶栓治療。另外，推薦急診亦應加做SWI檢查，評價患者微出血情況。
