Q1.症狀進行性加重，病程超過6小時，是否溶栓？ 溶栓決策依據，發病時間重要還是影像學改變重要？
“與時間窗相比，影像學改變更重要”
北京安貞醫院張茁教授指出，按照指南建議，使用重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）溶栓治療應將時間窗控製在3 h~4.5 h之內，而在我國臨床實踐中，使用尿激酶溶栓情況較多，其時間窗應控製在6 h內。如患者病程超過6 h，靜脈溶栓時機已錯過。
近年來，隨著影像學技術不斷發展，究竟是影像學改變重要還是時間窗重要成為很多醫生的困惑。個人認為，與時間窗相比，影像學改變更重要。
在沒有很好的影像學檢查條件的醫院，臨床主要根據發病時間並排除出血，對是否符合溶栓治療時機進行大致判斷是可以的。然而，由於發病時間通常來自患者主訴，並不十分準確，尤其是清晨起床後出現症狀的患者，隻能大概推斷發病時間。
在目前的影像技術中，灌注像、彌散像等檢查結果已比較客觀，使用較好的影像學技術對溶栓治療進行指導，比單純時間概念要好得多。由此可見，與發病時間相比，影像學改變更顯重要。
“明確發病時間和影像學檢查二者相輔相成”
北京安貞醫院畢齊教授也表示，病程超過6 h已超過靜脈溶栓時間窗，如不能進行靜脈溶栓，經過嚴格篩選可進行動脈溶栓。前循環病變動脈溶栓時間窗控製在6 h內，後循環病變動脈溶栓時間窗較寬，指南建議可在24 h內，但臨床實踐中很多醫生將其控製在12 h。
醫生對患者發病時間的判斷主要基於患者主述，可能不準確，如部分患者對輕型偏癱並無正確認識，症狀嚴重時明確為發病可能已有所延遲。因此，盡可能確定患者發病時間點非常重要。
對發病時間難以判斷的患者，影像學檢查有幫助，影像學技術對缺血的敏感程度存在差異，彌散加權成像（DWI）較敏感，灌注加權成像（PWI）更敏感，如果DWI陽性而T1T2像陰性，可認為病變是較早期病變。明確發病時間和影像學檢查二者相輔相成。
“以影像學檢查指導溶栓尚處於研究階段”
北京天壇醫院董可輝教授補充，王擁軍教授指導的“十一五”課題在臨床實施中基本按藥品說明書將溶栓時間窗控製在3 h內。作為研究項目，可考慮對發病時間處於2.5 h~7.5 h的患者，在多模CT和磁共振成像（MRI）指導下溶栓，但僅限研究，臨床尚不能推廣。
“影像學介導下溶栓治療尚不能廣泛應用於臨床”
上海交通大學附屬第一人民醫院分院王少石教授指出，目前指南推薦，發病3 h~4.5 h內、符合溶栓條件的患者即可溶栓。關於藥物選擇，國際公認rtPA，尿激酶尚未在國際上獲認同，國內也尚無有力隨機對照臨床試驗（RCT）證實。
對發病超過6 h人群的溶栓，尚須進一步研究。動脈溶栓主要根據各中心專家的經驗實施，超過6 h可行動脈溶栓，更長時間可行後循環動脈溶栓等說法並無RCT證實，尚處於研究階段。
目前，由於PWI和DWI在界定缺血半暗區方麵尚存問題（存在惡性半暗區和良性半暗區），目前影像學檢查使用何種軟件及檢測指標並無標準化推薦，現有檢查技術標準尚存爭議。如果淡化時間窗概念，讓接受溶栓治療的患者均接受尚未標準化的影像學檢查，反而使臨床實踐複雜化。須明確，目前進行影像學介導下的溶栓治療尚處研究階段，是今後發展方向，尚不能作為全球或中國普遍實行的臨床治療方法。
“與影像學檢查相比，發病時間更為重要”
北京宣武醫院武劍教授同意畢齊教授對溶栓時間窗把握的意見。另外，武教授指出，個人認為，與影像學檢查相比，發病時間更重要。在現有影像學檢查中，使用平掃CT、多模CT、普通MRI、多模MRI，都不能準確判斷病變核心梗死區和半暗帶，影像學表現和真實病理生理學變化尚存一定差距。要想有效指導溶栓治療，影像學檢查還須進一步改進，如可準確反映出核心梗死區和半暗帶，即可有效指導臨床治療。目前，與影像學檢查相比，時間窗對指導臨床治療更具意義。
“對無影像學檢查條件的中心，發病時間尤為重要”
北京大學第三醫院樊東升教授指出，在臨床實踐中，對於發病3 h內的患者，多使用平掃CT進行判定；對發病時間處於3 h~4.5 h者，多使用多模CT和MRI判定；對於發病時間超過6 h者，不建議行靜脈溶栓治療，至於是否進行動脈溶栓，要結合患者實際情況和影像學檢查結果進行決策。鑒於隻有較大中心才有多模CT、MRI等影像學檢查條件，嚴格按照時間窗進行臨床判斷就顯得十分重要。
後循環病變患者一般病情較重，亦無很好的治療方法，基於此，可適當延長後循環的溶栓時間窗，但最好不要超過24h。
Q2.溶栓後症狀再次加重，能否再次溶栓，時間窗如何把握？
“目前尚無指南推薦，亦無較好的處理方法”
王少石教授指出，目前針對這一問題尚無指南推薦標準，如患者溶栓治療症狀好轉後又加重，首先應明確原因，是再梗死、低灌注，還是其他原因？在對患者進行全身評估基礎上，盡早通過介入血管造影評估其血管情況，若確由血管內血栓形成所致，可考慮是否行小劑量腔內溶栓。對此類患者的處理一般較棘手，其出血風險亦相對較大，再行造影及腔內治療的患者亦屬少數。
然而，如患者是24 h後症狀加重，一般已使用抗栓藥物，並未嚐試過對此種患者再次進行rtPA溶栓，國外對其亦無良策。該領域尚待研究。
“成敗與否，溶栓僅此一次”
畢齊教授提及，他所遇到溶栓後症狀加重者一般都發生在24 h內，很少有溶栓數天後症狀加重的情況。畢教授以阿司匹林作類比指出，溶栓後阿司匹林使用均在24 h後，24 h內連阿司匹林都不敢使用，再次使用rtPA並無指南推薦和試驗證據。溶栓治療成敗與否僅此一次，再次溶栓沒有證據支持。
“盡管rtPA半衰期短，但再次給藥出血風險仍較大”
武劍教授則指出，就研究而言，溶栓後急性期症狀再次加重或再梗死可考慮再次溶栓，溶栓血管再通後再梗死時可能需要就rtPA用量等問題行再溶栓評估。但就臨床應用而言，盡管rtPA半衰期很短，但24 h內再次給藥出血風險仍較大，其道理與24 h內不建議使用阿司匹林與抗凝藥類似。最新研究顯示，在監測凝血指標情況下，可考慮提前使用抗栓藥物，但目前尚無指南或研究提示可再次溶栓。
“目前並無絕對證據，可視患者情況分析”
樊東升教授指出，臨床常見患者在病情已好轉的情況下再發癱瘓，但再次溶栓風險較大，是否溶栓亦無相關研究證據。
樊教授認為，目前並無證據指明是否溶栓，臨床可根據患者情況分析，是原有病變症狀進一步加重，還是溶栓後新斑塊脫落造成新梗死病變。24 h內使用阿司匹林或氯吡格雷可能存在安全性問題，急性期加用他汀（具有抗炎、抗動脈粥樣硬化作用）較安全，國外研究顯示，rtPA與他汀聯用可降低不穩定斑塊脫落所致症狀加重，如擔心患者溶栓後效果欠佳，可考慮早期用他汀。
Q3.長期口服阿司匹林者，能否溶栓？
與會專家一致認為，長期口服阿司匹林的患者可以溶栓。
畢齊教授提到，使用抗血小板藥物並非溶栓禁忌，須強調，溶栓後24 h方可使用阿司匹林，這一點要求較嚴格。此外，rtPA說明書亦提示，使用華法林或肝素後活化部分凝血活酶時間（APTT）延長的患者不能溶栓。
