概述

失眠是一個具普遍性的健康問題，但並無確切定義，目前被廣泛接受的概念是，患者對睡眠時間和（或）質量存在不滿足的主觀體驗，且影響其白天的社會功能。

　　在普通人群中，25%~30%的成年人經曆過偶發性失眠，符合失眠診斷標準者約為10%，在老年人群和女性中發生率更高。

　　分類 失眠既是症狀，又是疾病。按照表現形式，失眠可分為五類，分別為入睡困難、淺睡易醒、早醒、睡醒後無休息感和混合性失眠； 按照病程，可分為急性和慢性兩類；按照病因，又可分為原發性（PI，包括特發性、心理生理性、矛盾性和無休息感性失眠）、相關性（因神經精神疾病、內科疾病、物質成癮、環境及不良衛生習慣所致）和共病性失眠（合並睡眠相關性呼吸障礙、運動障礙或異態睡眠）。

　　危害 白日功能損害是失眠診斷標準的核心之一。患者常報告情緒和認知能力（集中、記憶和注意力）受損，且焦慮、疲勞、軀體疼痛或不適水平增加。約1/4的PI患者報告其白日思睡，且注意、情景和工作記憶及執行功能有顯著損害。

　　隨著失眠狀況的持續和加重，患者的就診費用和慢性健康問題日益增多，工作缺勤率增高，工作效率下降，且運動和非運動性事故發生率亦增加。此外，慢性失眠患者抑鬱和焦慮、高血壓、冠心病、腦血管意外、糖尿病及腫瘤等疾病乃至死亡的風險均顯著增加。

　　治療方法選擇 目前證實有效的治療方法包括心理和行為治療（CBT）、藥物治療、針灸及經顱電或磁刺激等。

　　因患者的性別、年齡、文化背景及失眠原因各異，且施治者治療經驗也不相同，對於治療方法的選擇千差萬別。此外，患者的治療態度和偏好也會影響治療方法的選擇。

　　總體而言，兒童和老年患者應首選非藥物治療；非原發性失眠患者應優先治療其相關疾病；PI患者，可首選CBT，多數情況下可聯用多種方法治療。此外，治療經驗豐富的施治者可推薦患者優先選擇CBT。

藥物治療

　　治療失眠的藥物機製主要為增加γ-氨基丁酸（GABA）和褪黑素能活性及降低組胺能活性。阻斷去甲腎上腺素（NE）能α1受體、激動α2受體或阻斷5-羥色胺（5-HT）2C受體也可產生催眠作用。

　　目前獲準治療失眠的藥物主要為GABAA受體激動劑（包括苯二氮和非苯二氮類）和選擇性褪黑素受體激動劑。

　　苯二氮類藥物 為目前非睡眠專科醫師最常使用的催眠藥物，但易耐受和被濫用，且可致遺忘、老年人跌倒及次日殘留效應等，在美國失眠治療指南中已被列入二線藥物。

　　在該類藥物中，半衰期較長者易引起次日工作效率下降及事故風險增加，而半衰期過短者則對早醒型失眠患者無幫助，且易使其產生依賴和遺忘。

　　非苯二氮類藥物 因對GABAA受體的α1亞單位選擇性較強，該類藥物副作用較少，是目前美國指南推薦的一線藥物。然而，其苯二氮樣副作用如易耐受和依賴、引起跌倒、認知損害、白天功能損害、睡行症狀、交通事故增加及療效逐時下降等並未完全消除。

　　在美國指南中，治療失眠的標準用藥是唑吡坦，其半衰期短（約2.5小時），對入睡困難者效果好；推薦用藥是紮來普隆、佐匹克隆和右佐匹克隆，前者半衰期僅1小時，主要用於入睡困難者，後兩者作用相同，半衰期較長（約5.3小時），對睡眠維持困難者有效，但因同時作用於其他α亞單位，有一定肌鬆和抗焦慮作用，且易耐受。

　　選擇性褪黑素激動劑 拉邁酮高度選擇地興奮視交叉上核細胞MT1和MT2受體，可縮短慢性PI患者的睡眠潛伏期。該藥吸收快（＜1小時）、半衰期短（1.3小時）、對認知影響小且反彈性失眠和濫用少，適於入睡困難者，但循證級別為“可選”。

　　阿戈美拉汀用於治療失眠已獲歐盟批準（美國尚未批準），其既興奮MT1和MT2受體，又可拮抗5-HT 2C受體，故在夜間以促褪黑素能效應產生睡眠為主，在白天以抑製5-HT 2C受體產生抗抑鬱作用為主，適用於抑鬱性失眠患者的治療。其優點在於無宿醉效應且不加重白天抑鬱症狀。

小結

　　失眠並非單純臨床問題，其成因複雜，治療困難多，且治療和治愈標準非常模糊。而“給藥盡量遲、劑量盡量小、頻率盡量低及持續時間越短越好”的藥物治療原則也體現了人們對藥物副作用的顧慮。

　　目前，下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進是PI患者主要病理生理學改變的觀點已獲普遍認可，該軸功能亢進說明機體應激性增加。而利用抗抑鬱藥物降低機體的應激性可能是未來治愈失眠的一種選擇。