賀茂林教授

後循環缺血（PCI）是指後循環的TIA（短暫性腦缺血發作）和腦梗死，約占缺血性卒中的20%～30%。後循環缺血在臨床上又叫椎基底動脈係統缺血、椎基底動脈係統供血不足（VBI）、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。一般來說，隻有在臨床上不能區別TIA或梗死時（急性期）才使用後循環缺血這個稱呼。一般狹義上後循環缺血叫後循環TIA。在北京國際神經病學會議上，北京世紀壇醫院神經內科賀茂林教授對後循環缺血的藥物治療現狀進行了闡述。

後循環TIA的診斷

　　對後循環TIA患者行DWI（磁共振彌散加權成像）術診斷：

　　1、陽性率：1/3～1/2；

　　2、典型病損大小：直徑<15 mm，體積：1～3 ml；

　　3、病損約21%在3天MRI複查時消失；

　　4、DWI大病灶提示梗死（TIA 0.7 ml與梗死27.3 ml；P<0.001）；

　　此外，如果臨床神經功能缺損範圍廣泛，提示非微栓塞所致，盡管時間<60分，仍應考慮腦梗死。

後循環TIA的早期處理

　　最新美國卒中和TIA預防指南對後循環TIA的一些處理目的等都進行了更新。新指南指出TIA的處理目的為：①防止腦梗死發生；②一旦發生腦梗死，可為超早期溶栓治療創造條件。

　　TIA發病72小時內伴以下之一均應收入院（根據指南評分）：①ABCD2≧3分；②ABCD2 0～2分，門診不能在48h內完成係統性評估。③ABCD2 0～2分，提示有局灶腦缺血損害者（如：DWI高信號）。

後循環TIA的早期抗栓治療

　　抗凝（為傳統治療方法）指征：心源性栓塞（如房顫），頻發性TIA伴高凝狀態，合並大動脈粥樣硬化（狹窄大於50%）。

早期抗栓治療方法：①抗凝：考慮溶栓的可能性，發病72小時內抗凝使用肝素，之後改為華法林；②雙聯抗血小板：替代不能抗凝治療者；③抗凝+抗血小板（1～3種）；④小劑量溶栓治療。

後循環腦梗死的早期抗栓治療

　　抗凝（為傳統治療方法）指征：進展性卒中，心源性栓塞（如房顫），大動脈粥樣硬化性血栓形成，伴高凝狀態。

早期抗栓治療方法：①抗凝：考慮溶栓的可能性，發病72小時內抗凝使用肝素，之後改為華法林；②雙聯抗血小板：替代不能抗凝治療者；③抗凝+抗血小板（1～3種）；④溶栓治療：一般時間窗為24小時（指主幹病變），但單純大腦後動脈梗死溶栓治療除外，一般時間窗為6小時。

◆病例

男，82歲，四肢癱伴意識障礙1.5h就診。

　　　　發病2.5h tpa靜脈溶栓後病情仍加重。氣管插管後行DSA：BA閉塞。

　　　　聯合tpa動脈溶栓後，BA恢複血流，但遠心端重度狹窄，隨後支架植入。

　　　　出院mRS 3分，BI為85分。

後循環腦梗死溶栓治療的特殊禁忌證

　　1.昏迷時間大於4小時。

　　2.腦CT檢查已顯示小腦和（或）腦幹有明顯低密度改變（一般較半球梗死不易顯示）。

　　3.卒中發病時間大於24小時（相對禁忌）。

後循環缺血的強化抗栓治療

　　對於後循環缺血的抗栓治療來說，在安全性方麵，腦幹對缺血的耐受性較強，溶栓治療合並腦出血少，時間窗長。

　　在病情需要方麵，後循環缺血尤其是基底動脈血栓形成預後極差，許多表現血栓延長及症狀進展性需要更強的抗栓治療強度，而抗凝較抗血小板作用更好。

　　2011年美國卒中和TIA預防指南推薦意見中提出：後循環缺血抗栓治療除溶栓時間窗可適當延長外，與前循環梗死沒有明顯區別。但這項意見循證依據較少，獲得的結論主要為專家共識。此外，過去觀點認為後循環TIA預後相對較好，栓塞較少，血小板在動脈血栓形成機製上起主要作用。但前循環動脈粥樣硬化性腦梗死臨床研究表明，抗凝治療沒有較抗血小板治療優越，包括進展性卒中。

　　最後，賀茂林教授指出，根據最新的後循環與前循環的比較研究，我們可以得出一個基本的結論：無論是從臨床的特征、影像學檢查、血管病因機製以及對治療的反應，包括溶栓與非溶栓，後循環和前循環在很多方麵都有很多的相似性。也基於此，專家的共識推薦後循環和前循環應該有相似的抗栓治療策略。

　注：本文來自2011北京國際神經病學會議報告選登。會議專題http://zt.cmt.com.cn/zt/BICN2011/index.html