1.病例簡介

　　病史 患者男性，56歲，4個月前因“反複活動後胸悶、氣促3年，加重伴間斷發熱1個月”住院，檢查發現“二尖瓣前葉、主動脈瓣贅生物形成並重度關閉不全，三尖瓣重度關閉不全，心房顫動（AF）”。此次因“頭暈4天，不能言語1天”入院，無頭痛、發熱、肢體活動障礙。

　　既往史 4年前診斷為肥厚型心肌病（HCM）、AF，3年前發生腦梗死。

　　體檢 體溫37.3℃，血壓107/75 mmHg。神誌清楚，不能言語，右側鼻唇溝變淺，伸舌不能，軟齶上抬差，咽反射消失。雙肺呼吸音粗，未聞及幹濕 音。心率82次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，心尖部可聞及收縮期3/6級、舒張期2/6級雜音；胸骨左緣3、4肋間可聞及收縮期2/6級、舒張期3/6級雜音；胸骨左緣4、5肋間可聞及收縮期3/6級雜音。四肢肌張力正常，右上肢遠端肌力5-級，餘肌力5級，四肢腱反射存在，病理征未引出。

　　入院檢查 頭顱CT提示左側額顳葉交界處陳舊梗死灶，疑右島葉梗死灶。

　　　

　　2.初步診斷？進一步檢查？

　　北京協和醫院心內科朱文玲教授：患者5個月前發熱，超聲心動圖提示二尖瓣和主動脈瓣贅生物，伴重度關閉不全，既往HCM及AF，應初步診斷為感染性心內膜炎（IE）。本次因缺血性卒中入院，要明確是AF抑或IE栓塞所致須了解IE是否尚未治愈，二尖瓣和主動脈瓣關閉不全瓣膜破壞程度，主動脈瓣重度關閉不全是否有瓣膜穿孔，HCM是否為梗阻性。入院後須複查超聲心動圖，檢查血、尿常規，血培養，血沉及類風濕因子。注意患者體溫（入院時有低熱），皮膚、黏膜出血點，心髒雜音變化及脾髒腫大，眼底檢查是否有羅思（Roth） 斑。

　　

　　3.超聲心動圖檢查結果

　　 　　

　　圖 超聲心動圖提示，左室舒張末內徑57 mm，左房內徑51 mm，左室射血分數（LVEF）64%。雙心房明顯增大，主動脈瓣左冠瓣、無冠瓣上見中稍強回聲團塊狀物飄動，分別為5.8×5.5 mm，6.2×3.1 mm，主動脈瓣開放尚可，關閉不攏；二尖瓣前葉瓣尖上絮狀稍強回聲飄動（9.8×5.8 mm），活動度較大。左室壁非對稱性增厚，左室中底段室壁厚度為前壁22.2 mm，後壁13.6 mm，間壁19.2 mm，側壁22.1 mm；肥厚心肌回聲增強，搏動尚好；右室壁厚度7.5 mm。超聲多普勒提示收縮期左室流出道可見高速血流，二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣反流，估測肺動脈收縮壓49 mmHg。

   　     

　　

       4.診治經過

　　實驗室檢查 白細胞11.73×109/L（中性粒細胞73.2%），凝血象、血氣分析、心肌酶未見明顯異常，生化檢查高敏C反應蛋白（hs-CRP）11.9 mg/L，餘未見明顯異常。血培養（3次）未見細菌、真菌。

　　診斷 腦梗死，感染性心內膜炎（二尖瓣、主動脈瓣贅生物形成，重度二尖瓣關閉不全，重度主動脈瓣關閉不全，重度三尖瓣關閉不全），輕度肺高壓，心房顫動，心功能Ⅲ級，肥厚型心肌病。

　　治療 青黴素640萬U，靜脈滴注 q8h；阿米卡星400 mg，靜脈滴注 qd；培哚普利2 mg qd；呋塞米20 mg qd；螺內酯20 mg qd；華法林3 mg qd；神經營養藥物。

　　治療2周後患者可發音、伸舌、自行進食，神經係統症狀較前有所改善。為預防贅生物脫落再次引起腦梗死，決定手術治療。

　　術中可見：心髒增大重度（左房++，左室+++，右房++，右室++）；二尖瓣瓣葉增厚，前瓣贅生物形成（0.8 x1 cm）。主動脈瓣左冠瓣穿孔（直徑0.5 cm），無冠瓣上贅生物（0.7 x1 cm）。三尖瓣環相對擴大，左室流出道肌束肥厚，以間壁和前壁為主。

　　外科行主動脈瓣置換術+二尖瓣置換術+三尖瓣整形術+左室流出道疏通。手術過程順利，二尖瓣、主動脈瓣切除物細菌培養陰性，術後繼續予抗炎、抗凝、利尿、強心劑對症治療。

　　繼續原抗菌治療方案4周，複查各化驗指標，白細胞8.02×109/L（中性粒細胞47.03%），血沉35 mm/h，餘未見明顯異常。複查超聲心動圖提示左室舒張末直徑45 mm，主動脈瓣、二尖瓣人工機械瓣功能良好。（張利環整理，廣東省人民醫院黎勵文教授審校）

　　

　　5.疑問一

　　血栓？菌栓？

　　朱文玲教授：患者入院時有低熱、感染樣血象（白細胞及中性粒細胞增加）、血沉增快，二尖瓣和主動脈瓣贅生物較大，擺動度大，雖然血培養陰性，仍應考慮IE尚未治愈，病程已5個月。盡管AF可發生腦栓塞，但患者左側心髒瓣膜贅生物較大，活動度也大，更應考慮IE贅生物脫落導致腦栓塞並發症，而栓塞現象更支持 IE的診斷[杜克（Duke）診斷標準中1個主要標準——瓣膜贅生物及瓣膜關閉不全，3個次要標準——梗阻性肥厚型心肌病基礎，發熱、感染血象，血沉增快及腦栓塞可確診IE]。患者入院後接受了大劑量青黴素和阿米卡星治療。

　　

　　6.疑問二

　　手術時機如何確定？

　　朱文玲教授：患者經抗生素治療兩周後，接受了二尖瓣及主動脈瓣人工瓣置換術及左室流出道肌束切除術。術中證實二尖瓣及主動脈瓣較大贅生物，主動脈左冠瓣穿孔，也證實了瓣膜手術的必要性，術後繼續抗生素治療4周。IE手術適應證：心力衰竭、不可控製的感染及預防栓塞事件。2009年 歐洲心髒病學會（ESC）IE診斷治療指南更重視手術時機，建議有手術指征者於病情活動期早期手術，急診手術在24 h內，緊急手術在幾天內，擇期手術可在抗生素治療1~2周後進行。本例累及二尖瓣和主動脈瓣贅生物較大，活動度大，栓塞事件發生後仍有擺動的贅生物，確有手術指征，血液動力學穩定可擇期手術。HCM的手術指征: 梗阻性肥厚型心肌病出現勞力性呼吸困難、胸痛、尤其是發生暈厥的患者，當心髒超聲和多普勒檢查證實梗阻性HCM，左室流出道壓差靜息時≥50 mmHg，藥物治療效果欠佳時，應予室間隔心肌切除術。

　　中國醫學科學院阜外心血管病醫院心內科熊長明教授：為預防IE並發栓塞而決定是否手術通常十分困難，應根據患者的臨床情況作出個體化選擇，而贅生物體積大小和活動、已發生栓塞事件、病原微生物種類及抗生素療程是影響手術決策的重要因素。2009年ESC感染心內膜炎診斷治療指南建議，針對下列患者應緊急手術（幾天內）：①已發生栓塞事件的主動脈瓣或二尖瓣心內膜炎，贅生物>10 mm；②主動脈瓣或二尖瓣心內膜炎，贅生物>10 mm並預計可能發生其他並發症（心力衰竭、持續感染、膿腫）；③贅生物>15mm。

　　IE伴發神經係統並發症需要外科手術時，須注意以下兩方麵：①體循環過程中顱內出血風險；②瓣膜置換術後短期和長期抗凝的相關風險。術前頭顱CT篩查提示是否存在顱內出血對手術時機決定至關重要。對於近期有出血性卒中的患者，術中顱內出血風險顯著增加，術後死亡率增高，目前建議在其發生至少1個月後再進行心髒手術。而術前存在缺血性卒中對圍術期死亡率影響較小，可在72 h內行瓣膜置換術，但也有專家認為在缺血性卒中發生後10~14天後，再行心髒外科手術則更為安全。

　　

　　7.疑問三

　　抗凝藥物如何使用？

　　南京醫科大學第一附屬醫院心內科黃元鑄教授：布朗沃德（Braunwald）心髒病學（第7版）指出，IE患者抗凝劑使用應遵循以下原則：①不論人工或自體瓣膜性心內膜炎，不主張用抗凝劑預防感染相關的血栓栓塞，因阿司匹林或華法林不僅未顯示可預防栓塞，且可促發顱內出血；②人工瓣性心內膜炎患者原使用抗凝劑者可繼續使用；③正在接受抗凝劑治療的IE患者一旦出現中樞神經症狀，即應停用抗凝劑並用相關藥物以逆轉其作用。本例患者有慢性房顫且心房明顯擴大，又接受了機械瓣置換，故為血栓栓塞的高危患者，感染完全控製後長期使用抗凝劑治療是必要的。

　　熊長明教授：抗凝治療是一個難題，須慎重處理：①除高危肺栓塞外，應禁忌使用肝素抗凝，因可增加致死性腦出血危險；②如有明確華法林指征（如已置換機械瓣），應注意調整華法林劑量使國際標準化比率（INR）在有效範圍；③盡量停用或不用抗凝劑，尤其患者已出現中樞神經係統症狀；④須抗凝治療時，選用靜脈或口服給藥，避免肌內注射造成的局部血腫。

　　朱文玲教授：IE瓣膜贅生物固然可發生栓塞，但細菌性栓子不予抗凝治療，因其無效且可能引起出血並發症（細菌性動脈瘤破裂腦出血）。該患者有永久性AF，根據CHADS2評分，患者有腦梗死史評分2分，對於評分≥2分的患者應予華法林長期抗凝治療。

　　暨南大學附屬第一醫院神經內科徐安定教授：患者有心房顫動（房顫）、腦梗死病史，屬心源性腦梗死複發高危人群，應長期口服抗凝劑（OAC），國際標準化比率（INR）控製在2~3，作為二級預防抗栓措施。4個月前患者出現感染性心內膜炎（IE），本次再發腦梗死，是否繼續合並IE對選擇是否抗凝治療至關重要。患者本次入院合並IE的依據並不充分，雖既往有相關病史，但在感染控製後、合並瓣膜疾病及房顫的情況下使用OAC預防栓塞事件複發相對合理。

　　但基於以下3條理由，本人對患者在發病後立即使用華法林（3 mg qd，後續是否根據INR水平調整劑量不清）持不同意見。①腦梗死急性期抗凝（包括心源性）目前被基本否定。雖對較輕的患者可盡快從早期抗血小板轉為標準OAC治療（可早到發病後2~3天），但若為大麵積梗死，為避免嚴重出血轉換，一般認為應在2~3周後才從抗血小板轉為OAC。患者CT尚未顯示與此次發作相關的陽性表現，從現有資料看，雖不能排除後循環梗死可能，但至少應該不是大麵積梗死；②患者入院時不能排除IE（體溫37.3℃，血象高，瓣膜表麵贅生物，新發栓塞事件）。幾乎所有指南均將IE視為抗凝禁忌證，至少應在感染控製後才能開始使用。有效抗生素治療及外科手術才是防止IE栓塞事件的重要手段；③患者入院時應已考慮盡快手術，而術前使用華法林可能增加出血風險。美國卒中學會2011年缺血性卒中二級預防指南和美國胸科醫師學會2008年指南推薦，對因手術需要短暫停用OAC的高風險人群，使用足量低分子量肝素作為過渡治療（Ⅱa/C），避免停用OAC帶來卒中複發的高風險。

　　患者有機械瓣膜及房顫，在充分抗生素治療基礎上，為防止栓塞事件發生，術後開始長期使用OAC是合理的選擇。

　　在本欄目上期，專家就1例未致明顯心律失常的致心律失常性右室心肌病（ARVC）進行了討論，引起廣泛關注。現摘錄部分讀者反饋意見，並邀請專家進一步探討，希望對廣大讀者有所裨益。

　　■ 互動區

　　西安交通大學第二附屬醫院劉保民：ARVC是主要累及右心的遺傳性心肌病，臨床對其認識尚不充分。本欄目上期（2月24日C5）所提供的病例，能否在行病理檢查前作出正確診斷，除黃峻教授談到的仔細分析臨床資料、采用正確臨床思維外，也可借助心電圖、超聲心動圖和心髒磁共振成像等檢查結果。ARVC在這3方麵均有其特征性改變，結合筆者經驗，現將超聲檢查特點總結如下：①右心室腔及右室流出道明顯擴大，左室不大；②右室壁變薄，回聲增強，運動減弱；③可繼發三尖瓣關閉不全，其反流麵積較大，但反流速度不高（原因在於右室收縮無力），提示無肺動脈高壓；④肺動脈內徑正常而不增寬，與擴大的右室流出道形成明顯反差（見圖）。欲了解更多，請參考《歐洲心髒雜誌》[Eur Heart J 2010,31(7): 806]。

　　醫生如能把握以上要點，亦可作出ARVC診斷。據歐洲心髒病學會診斷標準，超聲心動圖對ARVC診斷的敏感性為75%，而其特異性可達95%。

　　中國醫學科學院阜外心血管病醫院張健教授：超聲心動圖對ARVC的診斷受影響因素較多，其結果提示右室流出道有結構的改變，特別是有瘤樣膨出、流出道變寬等可提示ARVC。MRI的檢出率可能稍高一些，但亦受技術人員水平的影響。

　　2004-2007年間，在42例心髒移植術後患者中，有7例病理診斷符合ARVC，而臨床僅診斷1例。這些患者都經過了非常仔細的病史、臨床檢查、一係列影像學檢查，但檢出率仍很低。經過臨床、病理和影像科室反複討論學習，積累經驗，隨後我們對該病的診斷率提高了很多。然而，ARVC的診斷基點是什麼？是基於電生理、影像學特點，還是病理學特點？這些似乎都與臨床實際情況有所區別。例如：病理檢查發現患者右心有顯著纖維脂肪浸潤，左心輕度受累（較典型的ARVC），但臨床上卻可能找不到ARVC的特點，沒有家族史、突然以嚴重全心衰竭起病（左心衰竭更顯著），沒有典型的心電圖、影像學等改變，因此，ARVC這一名稱是否能夠用在這些患者上？值得我們深入思考。本人認為，將來ARVC、致心律失常性右室發育不良（ARVD）或右室心肌病都有被進一步分類的可能。