軀體疾病，尤其是慢性疾病，對人們的生活質量和壽命有著重要影響。當人們罹患軀體疾病時，往往會感到擔憂，或因各種病痛而產生焦慮抑鬱情緒，而這些負性情緒又常常會影響醫生對疾病的判斷或患者對治療的依從性，甚至最終影響疾病的進程。因此，發現這些軀體疾病所伴發的心理問題並進行積極幹預顯得格外重要。
本報特邀相關領域專家，對臨床上常見的伴發心理問題的疾病及幹預措施進行闡述，在神經精神專版刊出。繼總論（2012年7月26日A6~A7版）、“腎功能不全患者的抑鬱”（2012年8月16日A5~A6版）和“腫瘤患者伴發抑鬱”（2012年12月20日A7版）相繼刊出後，本期繼續刊出“”，敬請關注。
腦血管病與抑鬱障礙
以腦血管病、認知功能障礙及各種類型癡呆、帕金森病、癲癇、原發性頭痛為代表的常見神經係統疾病，常常伴隨抑鬱障礙，包括亞綜合征性質的抑鬱症狀及符合診斷標準的抑鬱症。這種伴隨的或稱之為“共病”的抑鬱障礙對原有神經係統疾病有多種嚴重的影響。
以卒中後抑鬱（PSD）為例，其會直接增加患者的認知功能損害、妨礙日常活動和康複鍛煉；會促進高血壓、糖尿病的發生和惡化；會增加患者的不良生活方式（吸煙、酗酒、不願運動）；會降低患者對卒中後二級預防治療的順應性（減少或不願意定期進行危險因素檢查和按要求服藥）；會因未能及時識別和控製而嚴重影響患者的生命質量並浪費大量醫療資源；會通過導致高凝-促炎症狀態等機製增加血管性事件的複發。總之，PSD會延緩或阻滯卒中後患者功能恢複，降低認知功能和生命質量，妨礙二級預防，增加血管性事件的發生及增加死亡率。
因此，對卒中等常見神經係統疾病伴發抑鬱的主動、積極、有效的識別和幹預，應該或必須成為神經科醫療服務的核心內容之一，而絕不 能視之為可有可無的“雞肋”。
相關概念和機製
腦血管病與抑鬱障礙之間關係複雜，也並非隻有PSD一種。PSD為大家熟悉，是指“在有明顯臨床症狀的卒中發病後出現的抑鬱”，它並不特指由卒中直接導致的抑鬱（無病因學含義），而僅僅是兩者的發生有明確的時間先後關係。而1997年提出的“血管性抑鬱”（vascular depression）,則具有病因學含義，是指在老年期發生的推測由血管病變導致的抑鬱症狀或抑鬱症。
大量的流行病學和臨床研究證明，PSD不僅與卒中（如多與優勢半球前部的病灶有關）及神經遞質係統功能損害有關，也與患者的社會經濟狀態、卒中前的個人和家族抑鬱史、卒中後的社會家庭支持有明顯關係，是社會學、心理學及生物學因素共同作用的結果。而血管性抑鬱患者卻沒有明顯臨床卒中症狀或個人及家族抑鬱史，主要是存在腦小血管病，如明顯的腦白質病變（WML）和無症狀（靜止性）腦梗死。這些病變好發於底節、半卵圓區和額葉，通過損害調節情感和始動性的底節-前額葉神經通路而導致抑鬱障礙，因而其機製主要是生物學機製。近年來研究還發現，遺傳因素和腦內慢性炎症機製也可能起著一定的作用。
為了幫助理解，我們可以參考癡呆與血管病的關係。與PSD對應的是卒中後癡呆，是指在卒中後發生的癡呆，它可能是純粹的血管性癡呆，也可能是混合性癡呆。與血管性抑鬱對應的是由小血管病引起的癡呆，它可以沒有明顯的臨床卒中症狀，主要為腦小血管病。
臨床上，許多患者同時存在多種危險因素（如高齡、高血壓、高血脂、糖代謝異常、心髒病、吸煙、不運動等）和多種腦的血管性損害（動脈粥樣硬化、大梗死、WML、小動脈硬化、無症狀梗死、心源性栓塞等），故其發生的抑鬱障礙可以是上述兩種情況和多種機製的混合。
另外，許多用於腦血管病治療和預防的藥物也會有增加抑鬱或加重抑鬱症狀的不良反應。
流行病學和臨床表現
臨床流行病學研究顯示，卒中後1個月至2年間，PSD患病率約為20%～72%。不同研究因樣本來源、樣本量、評估標準不同，患病率及抑鬱程度差異較大。對包括51項研究的集合分析顯示，卒中急性期、恢複期和慢性期發生的PSD各占1/3。對老年期（＞65歲）發生的抑鬱進行研究發現，約1/3為血管性抑鬱。
雖然，PSD容易伴隨有多種軀體症狀，特別是神經係統功能缺損的症狀和體征，但心境低下和興趣喪失仍然是核心的症狀。他們與經典的抑鬱障礙不同：① 患者極少會主動訴說情緒症狀或因之就醫，而是以睡眠問題、疲乏無力、頭痛、頭暈或疼痛等軀體症狀為主訴；② 患者的抑鬱症狀並非如經典型者有強烈的自卑、自殺、自責等症狀，而是多為輕型抑鬱（minor depression）、心境惡劣或不符合診斷標準的“亞綜合征抑鬱”；③ 患者的情感症狀是從輕到重的連續，而非正常或發作的二元區分；④ 與經典患者能認識到情緒抑鬱相反，這些患者會“掩飾”或拒絕承認有抑鬱。
血管性抑鬱者較少有典型的悲哀、自罪，抑鬱較輕，但多易伴注意障礙、淡漠、精神運動遲滯和以執行功能損害為主的認知損害。同樣，小血管病損害導致的血管性認知功能障礙或癡呆患者也易伴隨抑鬱和淡漠。
臨床識別和診斷
臨床上對腦血管病導致的抑鬱障礙識別率很低，原因有：① 絕大多數患者家屬及醫生缺乏相關知識，常將患者的“不開心”、“不高興”簡單地理解為卒中後的自然心理反應，認為“多安慰就會好、不是病”；② PSD雖常見，但患者常因失語、運動或認知損害等難以主動表述而不被早期識別；③ 卒中導致的注意力差、納差、失眠、精神運動遲緩等也易與抑鬱的軀體症狀混淆。
因此，臨床醫師發現患者對周圍環境反應遲鈍、漠然、被動，情感反應與表達變少，意誌要求減退與興趣索然等，應高度懷疑PSD。特別要注意對輕度抑鬱的識別，對患者的長期情緒低落和興趣減少，還伴失眠或過多睡眠、疲乏無力、自我評價低、工作能力下降、社會活動退縮、注意差、激惹、愉悅感減少等，應考慮抑鬱障礙。
一旦發現卒中後患者或有腦血管病性損害的患者出現上述症狀，即應進行篩查（可選用90秒鍾4問題提問法或抑鬱自評量表），對疑似者再行詳細的結構性問詢，可結合使用漢密爾頓抑鬱量表或具針對性的卒中後抑鬱分級量表評估。診斷應參照國際疾病分類第10版（ICD-10）、美國疾病診斷與分類手冊第4版（DSM-4）、中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3），或國際上相關血管性抑鬱的診斷建議。
預防和治療
對於診斷明確的PSD或血管性抑鬱患者，治療的目的是：緩解症狀，達到臨床治愈，最大限度降低病殘率與自殺率，提高生命質量，恢複社會功能，預防複發。
對PSD和血管性抑鬱的防治應遵循下列原則：① 預防與治療相結合；② 社會家庭支持與醫學幹預相結合；③ 藥物幹預與非藥物幹預相結合；④ 藥物治療應遵循證據和指南；⑤ 藥物選擇應充分權衡療效與安全性和耐受性。
迄今已開展一些PSD相關預防和治療的隨機對照試驗，但均存在樣本量小（單個試驗樣本量均不過100例）的缺陷。對這些試驗的係統分析顯示，藥物治療可預防PSD的發生和改善其症狀。除早期個別使用三環類抗抑鬱藥外，多使用5-羥色胺再攝取抑製劑（SSRI）。有研究證實，結合SSRI和認知行為治療優於單用SSRI治療。最新發現，SSRI具有獨立於抗抑鬱療效之外的促進卒中患者肢體功能康複的作用，值得重視。
對血管性抑鬱的治療試驗顯示，在使用SSRI的基礎上，加用改善小血管的尼莫地平能提高療效。使用重複經顱磁刺激治療可有效降低血管性抑鬱患者的抑鬱評分。血管性抑鬱具有難治性特點，研究發現對治療的反應與患者腦白質結構損害高度相關。
在治療PSD和血管性抑鬱時，應特別注意藥物的安全性，因為絕大多數患者須使用多種藥物來控製血管性危險因素和預防卒中複發。建議使用對細胞色素P450酶影響小、安全性高的SSRI（如舍曲林、左旋西酞普蘭），不推薦用三環類抗抑鬱藥（藥物相互作用多、認知不良反應大）。應注意選用對血壓、血糖、代謝綜合征等影響小的藥物。同時，應注意降壓藥中的利血平、甲基多巴、鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑都有加重抑鬱障礙的風險。
對任何治療反應差、臨床情況嚴重者，必須及時請精神科會診或轉診。
■小結
抑鬱既可以是卒中後多種因素導致的綜合表現，也可以就是一種血管病（血管性抑鬱）。腦血管病與抑鬱的關係複雜，但臨床危害嚴重，醫學經濟學影響大，必須予以重視。對腦血管病患者的抑鬱障礙的早期識別和積極有效控製應成為神經科醫師的臨床核心工作之一。對抑鬱障礙的防治以藥物治療為主，應遵循證據和權衡利弊。
