在精神科，各種精神疾病患者都可能伴隨失眠的症狀，失眠可能是精神疾病本身的症狀之一，也可能是精神疾病的並發症狀，失眠常常是精神疾病發生前的危險因子。不同的精神疾病，導致失眠的原因和失眠的特點也各不相同，治療失眠時應結合精神疾病的特點及不同階段采取不同措施。下麵，就讓我們一起來學習精神疾病患者失眠的特點及相應的治療方式吧。
精神分裂症
特點 精神分裂症患者的失眠可能是疾病本身伴有，也可能繼發於精神症狀（如幻聽的幹擾、妄想的支配或受妄想導致的情緒影響等），還可能是抗精神病藥物導致的夜間焦慮。精神分裂症患者的睡眠障礙可能以入睡困難和淺睡眠多見。
治療 此種患者經係統的抗精神病藥物治療，精神病症狀逐漸改善，且因很多抗精神病藥本身也有鎮靜催眠作用，故繼發於精神病症狀的睡眠障礙也大多隨之改善。
因精神症狀的改善有一個過程，且往往在疾病進展期患者易因精神症狀的影響產生焦慮、緊張、恐懼等情緒，故在疾病的急性期短期應用苯二氮類藥物是必要的，其可在緩解焦慮、緊張的同時改善睡眠；在症狀控製或睡眠改善後逐漸減停苯二氮類藥物。若在疾病的緩解期或不伴焦慮、緊張的情況下出現失眠，則首選新型非苯二氮類藥物，如酒石酸唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、紮來普隆等。
抑鬱症
特點 失眠是抑鬱症患者最普遍的症狀，有時可能是患者主觀的唯一症狀，尤其是老年患者的抑鬱主觀體驗不深，軀體化症狀和失眠可能是其最突出症狀。抑鬱症患者的失眠往往以入睡困難和早醒多見。
治療 因抗抑鬱藥起效較慢，且很多抗抑鬱藥尤其是5-羥色胺再攝取抑製劑早期易致焦慮、失眠，故在抗抑鬱藥尚未發揮作用時應短期給予鎮靜催眠藥，可盡快改善患者睡眠、緩解焦慮、穩定情緒，臨床上此階段使用具有抗焦慮作用的苯二氮類藥更常見，焦慮改善後逐漸停用該藥；後期若仍有失眠，首選新型非苯二氮類藥物。若失眠是患者最突出的主訴，那麼在選用抗抑鬱藥時可選擇鎮靜作用相對較強的藥物（如米氮平、曲唑酮）。米氮平是新型抗抑鬱藥中唯一對組胺受體有強拮抗作用的藥物。曲唑酮（50~100 mg/d）通常被當做催眠藥使用，該藥不具抗膽堿能的副作用，老年患者使用比較安全。
焦慮障礙
特點 焦慮是擔心威脅自身安全或帶來其他不良後果的事情發生，而引起的情緒體驗。焦慮障礙常分為廣泛性焦慮和驚恐障礙。此類患者由於存在過度焦慮、過度警覺，可導致入睡困難或睡眠維持困難，主要表現為睡眠潛伏期延長，入睡後覺醒次數增多，覺醒時間增加。
治療 治療上一般在抗抑鬱藥的基礎上加用有抗焦慮作用的苯二氮類藥物，苯二氮類藥物中具有抗焦慮作用的主要有阿普唑侖、勞拉西泮、奧沙西泮、氯硝西泮、地西泮，臨床使用勞拉西泮和奧沙西泮更多見；氯硝西泮、地西泮半衰期長，臨床除患者早醒明顯且其他藥物療效欠佳外，一般較少用；但在持續性高度焦慮時，地西泮和氯硝西泮更適宜。阿普唑侖是一種高效苯二氮類藥，可用於驚恐障礙和社交恐怖，但因阿普唑侖較勞拉西泮和奧沙西泮易產生依賴，宜短期使用。長期使用抗抑鬱藥無依賴性和成癮性。抗抑鬱藥起效後停用苯二氮類藥物，隨著焦慮的改善失眠大多得到改善，若焦慮改善後仍有失眠，可加用非苯二氮類催眠藥（如紮來普隆、唑吡坦等）。若焦慮為發作性的（如驚恐障礙發作），最好用勞拉西泮或奧沙西泮，可在發生或預期將發生應激事件時服用。
除藥物治療外，心理治療同樣重要，如認知行為治療可分析出導致焦慮的認知成分，矯正患者的不當認知，運用認知重建降低焦慮水平，改善睡眠，放鬆訓練所產生的鬆弛反應也可起到抗焦慮、改善睡眠的作用。
創傷後應激障礙（PTSD）
特點 PTSD指在遭遇突發性、威脅性事件或災難性事件後，個體延遲出現的一種長期存在的精神障礙。睡眠問題在PTSD患者中表現得非常突出，可以說其為PTSD的標誌性症狀之一。PTSD患者的睡眠障礙可表現為入睡困難、早醒、夢魘、床上有關的噩夢驚醒、睡眠潛伏期延長等。大多數患者的睡眠紊亂是創傷後的正常初始反應，一般較短暫，但因睡眠紊亂先於PTSD出現而不是其結果，故應把其作為獨立的治療靶目標。
治療 治療以行為和藥物治療為主。目前使用較廣泛的行為治療是肌肉放鬆、想象暴露療法等。藥物治療以非苯二氮類藥為主。不推薦PTSD患者使用苯二氮類藥物，因其具有成癮性、依賴性等諸多不良反應，另外，有研究顯示苯二氮類藥物對PTSD患者療效並不優於安慰劑。
患者女性，65歲，大學退休老師，有失眠病史3年。初期表現以入睡困難為主，最初曾服用紮來普隆分散片，出現頭痛後改用酒石酸唑吡坦和佐匹克隆，療效均不明顯，之後換用氯硝西泮、艾司唑侖等苯二氮類藥物，能改善睡眠，但用後次日常出現頭暈和無力困倦，服用氯硝西泮期間更為明顯，並出現“腳踩棉花”感。此外，因患者害怕用藥成癮，心理負擔較大，逐漸形成極度關注失眠的優勢觀念，每每上床就開始擔心睡不著，逐漸出現心煩、頭暈、頭痛，有時伴胸悶、胃部不適等軀體症狀，曾在內科檢查無相關陽性發現。
Q：該患者失眠病因考慮是什麼？應如何處理？
答案
該患者為老年女性，臨床表現以入睡困難為主，用藥上應首先回避長效苯二氮類藥物，尤其是氯硝西泮，因其肌鬆作用較強，易引起共濟失調而導致摔跤。理論上宜選擇半衰期較短且無肌鬆作用的非苯二氮類藥物，尤其是紮來普隆和酒石酸唑吡坦，但該患者不能耐受或療效差，其對傳統苯二氮類藥物療效好，在疾病初期可短期使用中短效苯二氮類藥物，比如艾司唑侖、勞拉西泮等，以阻止失眠的持續發展。患者對該類藥物成癮性、依賴性等副作用的心理負擔較重，可給予解釋性心理輔導，消除患者的心理壓力，但推薦使用不超過4周、失眠改善後逐漸減停的藥物，同時代之以非藥物治療直至恢複正常睡眠。
