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導語：本文探討了雙抗血小板治療在急性缺血性中風患者中的療效與安全性。研究結果為臨床醫生提供了新的治療策略，有望改善患者預後，同時對預防中風複發具有重要意義。

在全球範圍內，中風是導致成人殘疾和死亡的主要原因之一，而對於急性輕度中風或高危短暫性腦缺血發作(Transient Ischemic Attack, TIA)的患者，預防再發中風至關重要。盡管單一使用阿司匹林治療是常規抗血小板方案，但其在降低再發風險方麵的效力有限。近年來，雙抗血小板治療顯示出降低早期再發風險的潛力。然而，關於雙抗血小板治療的最佳啟動時機、持續時間以及安全性，尤其是出血風險，仍存在爭議。

2023年12月，The New England Journal of Medicine發表了一篇題為“Dual Antiplatelet Treatment up to 72 Hours after Ischemic Stroke”的文章，旨在探討氯吡格雷聯合阿司匹林治療在中風後72小時內的療效與安全性，為臨床治療提供新的科學依據。

研究方法

本研究是一項在中國222家醫院進行的雙盲、隨機、安慰劑對照的雙因素試驗，旨在評估在動脈粥樣硬化性急性輕度中風或高危TIA發作後72小時內開始氯吡格雷聯合阿司匹林治療與單獨使用阿司匹林的療效和安全性比較。研究納入標準為年齡在35~80歲之間，NIHSS評分5分及以下或ABCD2評分4分以上的患者。研究將患者1:1隨機分配至接受氯吡格雷(第1天300 mg，之後2~90天每日75 mg)加阿司匹林(第1天100~300 mg，之後2~21天每日100 mg)，或氯吡格雷安慰劑加阿司匹林(第1天100~300 mg，之後2~90天每日100 mg)。主要療效終點為90天內新發中風事件，而安全性終點為90天內中至重度出血事件。同時，還對心血管事件、短暫性腦缺血發作、心肌梗死和心血管原因死亡等作為次要終點進行評估。

研究結果

降低新發中風風險的顯著效果

研究中，雙抗血小板治療在降低新發中風風險方麵表現出顯著效果。具體而言，接受氯吡格雷聯合阿司匹林治療的患者組新發中風的發生率為7.3%，較單獨使用阿司匹林組(9.2%)降低了1.9%，這一差異在統計學上具有顯著性 (HR=0.79,95%CI:0.66~0.94,P=0.008)。此結果提示，在中風或TIA發生後的72小時內啟動雙抗血小板治療，可有效減少90天內的中風複發風險。

心血管事件風險的降低趨勢

除了降低新發中風風險外，雙抗血小板治療還顯示出降低心血管事件風險的趨勢。在90天內，心血管事件的複合體(包括中風、心肌梗死或心血管原因死亡)在雙抗血小板治療組的發生率是7.5%，而阿司匹林組為9.3%(HR=0.80, 95%CI:0.67~0.96)，表明雙抗血小板治療可能對心血管事件具有預防作用。

出血風險的輕微增加

盡管雙抗血小板治療在預防中風和心血管事件方麵顯示出優勢，但伴隨的是出血風險的輕微增加。研究中，中至重度出血的發生率在雙抗血小板治療組為0.9%，而阿司匹林組為0.4%(HR= 2.08, 95%CI:1.07~ 4.04,P=0.03)。這一發現提示，雖然雙抗血小板治療的出血風險相對較低，但醫生在臨床決策時仍需權衡治療的利弊。

對患者獲益的全麵評估

在對患者獲益進行評估時，除了關注主要和次要終點外，研究還考慮了其他安全性終點，如任何出血事件的發生率。雙抗血小板治療組的任何出血事件發生率為3.1%，高於阿司匹林組的2.1%。此外，研究還對患者90天後的功能預後進行了評估，結果顯示雙抗血小板治療組的功能預後不良率略低於阿司匹林組。

總結討論

本研究擴大了雙抗血小板治療的時間窗口至72小時，為在中風發作後未能及時接受治療的患者提供了新的治療選擇。此外，研究的大規模、多中心設計增強了結果的普適性和可信度。盡管存在一定的出血風險增加，但考慮到中風的高複發風險和嚴重後果，雙抗血小板治療的淨效益仍然顯著。未來的研究需要進一步探索如何平衡療效和安全性，以及如何為不同風險水平的患者定製個體化的治療方案。

參考文獻

GAO Y, CHEN W, PAN Y, et al. Dual Antiplatelet Treatment up to 72 Hours after Ischemic Stroke[J]. N Engl J Med. 2023, 389(26):2413-2424. doi: 10.1056/NEJMoa2309137.

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