“我記憶中沒有任何細節，就像是用於清理磁盤的電腦程序抹去了我的記憶。”這是《紐約時報》一位記者記錄的短暫性全麵性遺忘親身經曆。
短暫性全麵性遺忘指的是原本清醒的健康成人突發意識模糊，持續數秒鍾無法形成新記憶，並且之前幾小時或更長時間的記憶全部消失。患者所有其他功能正常，能夠演奏或下國際象棋，甚至有外科醫師可在發病時實施手術。短暫性全麵性遺忘發作會在幾小時內逐漸改善，這一情況雖不嚴重但卻令人恐慌。
2023年2月16日，《新英格蘭醫學雜誌》(NEJM)發表綜述《短暫性全麵性遺忘》，作者總結了該疾病臨床特征和可能機製。我們在此簡介其主要內容。
短暫性全麵性遺忘指的是患者發生短暫但完全順行性遺忘和一段時間逆行性遺忘。基於多個來源的數據，估計每年每10萬人中約有3~8人患短暫性全麵性遺忘，50歲以上人群中患病人數更多。
臨床特征
典型病例的特征是中年或老年人突然持續數小時完全無法記住新信息，但警覺性和其他認知功能不受影響。發作期間，患者發生順行性遺忘，超過數秒鍾無法記住新信息，與此同時發生涵蓋之前數小時、數天或更長時間的逆行性遺忘。患者常反複詢問相同問題，有時以無規律的間隔時間(約30秒)詢問數百次“我怎麼到這裏的”，“我們在哪裏”，“發生了什麼”，“幾點了”，而且每次都在剛剛得到答案後又以相同節奏和語調問出上述問題。患者所有其他功能正常，能夠完成複雜的音樂表演或國際象棋比賽，據傳聞稱，有外科醫師可在發作期間實施手術。
發作期間，逆行性遺忘可涵蓋發作前數小時或數天，並且隨著發作結束逐漸縮短至數小時或數分鍾。發作前數小時或數天之前的遠期記憶得以保留，記得個人身份(忘記個人身份是功能性[心因性]遺忘的典型障礙，也是好萊塢電影中的橋段)。患者可說出自己姓名、出生日期(但我見過的一些患者無法準確說出其年齡)、配偶和親屬姓名，也可認出這些人，除非上述內容在逆行性遺忘期間發生了變化。
上述發作在數小時內結束，患者可以逐漸形成新記憶，但很難確切知曉發作何時結束，發作期間和發作前數小時會留下一段永久記憶空白。一些患者發作後有輕度頭痛，此外也有關於惡心和頭暈的報道。發作期間和之後的神經係統檢查結果正常，腦部影像學檢查結果最初也正常，這對患者造成了困擾，他們因為突發疾病被送到急診科，但最終結果卻是出院回家並被醫生安撫沒有發生卒中。
《紐約時報》一名記者以第一人稱深入描述了短暫性全麵性遺忘，從中可以看出這是怎樣一種離奇經曆;他寫道，“那是一個刮著大風的周六，我在長島海灣一艘船上，我記憶中沒有任何細節，就像是用於清理磁盤的電腦程序抹去了我的記憶。”
這種疾病易於識別，當患者臨床表現符合典型特征時，鑒別診斷隻有少數幾種。目前已提出診斷標準，包括無驚厥發作，無頭部損傷，並且24小時內結束(表1)。突發性遺忘症病例(表現包括譫妄、失語、現實解體或感覺異常)可能被錯誤歸類為短暫性全麵性遺忘。除非病史或神經係統檢查結果提示短暫性腦缺血發作、卒中、驚厥發作或未觀察到頭部創傷的腦震蕩後遺忘症，否則通常無需擴大檢查範圍。
患者在發作後就診時會被發現有問題，但很難確定問題原因是驚厥發作、嚴重低血糖、酒精或藥物中毒、催眠藥物引起的短暫性意識錯亂或類似疾病，還是短暫性全麵性遺忘。發作期間，注意力不集中和語無倫次等意識錯亂表現則標誌著患者所患並非短暫性全麵性遺忘。腦部影像學檢查通常是為了打消患者和醫師對梗死或其他病變的擔心，如前文所述，短暫性全麵性遺忘患者的這些檢查結果最初正常。
患者特征和先導因素
在包含277例患者的回顧性病例係列中，患者平均年齡為62歲，男性略多於女性。發作平均持續6小時，大多數持續2~12小時。在這一病例係列和對文獻發表的213個病例進行的總結中，男性患者多於女性，而其他病例係列中的性別分布卻相反。在大多數病例係列中，約15%的患者有多次發作，發作之間平均間隔時間約為2年，近三分之二患者有≥3次明確或疑似發作。但複發次數和複發間隔時間的估計值各異。一項納入1044例患者的回顧性病例係列研究提示，初次發作時年齡較小且有偏頭痛個人或家族史預示著後續發作，但這些發現尚未得到證實，而且年齡較小患者可以有較長隨訪期，這一期間可出現發作。
心血管危險因素在某些病例係列中比例偏高，但這一情況可能與短暫性全麵性遺忘患者典型年齡範圍吻合。數個病例係列和一項薈萃分析發現，偏頭痛患者發生短暫性全麵性遺忘的風險高於無偏頭痛人群。青少年中有少數關於短暫性全麵性遺忘的報道，其中大多與體育運動和偏頭痛病史相關。
短暫性全麵性遺忘的一個顯著特點是，發作前可能在軀體或精神上受到衝擊或極度勞累，例如在冷水中跳水或淋浴、他人去世消息、性交、攻擊、醫療操作(如內鏡檢查)或劇烈疼痛，但大多數病例並無明顯誘發因素。在妙佑醫療國際(Mayo Clinic)的一項病例係列研究中，近20%患者在做繁重農活後發病。(當然，關於誘發事件的記憶可能已被逆行性遺忘抹去。)一些報道將短暫性全麵性遺忘歸因於全身麻醉用藥或者藥物濫用(口服或吸食)。這種歸因存在問題，因為遺忘(與短暫性全麵性遺忘無關)是使用這些藥物的已知且通常可預測的藥理學結果。
短暫性遺忘的其他原因
在許多病例報告中，短暫性全麵性遺忘被歸入急性遺忘症的廣泛鑒別診斷。除了少數例外情況，這些病例的急性遺忘症都伴有其他表現，因此易於建立短暫性全麵性遺忘以外的其他診斷。不屬於短暫性全麵性遺忘患者常規表現的情況包括意識模糊、未反複詢問相同問題(在診斷短暫性全麵性遺忘方麵，反複詢問相同問題這一表現具有靈敏度，但不具有特異性)、異常神經係統體征(見於一個病例係列中≤10%的短暫性全麵性遺忘病例)、床旁檢查發現明顯認知缺陷，以及經曆難以置信或自我身份感喪失(見於功能性[“歇斯底裏”]或假性[裝病]遺忘症)。
然而，在報告準確性和完整性所允許的範圍內，有一些與非驚厥性癲癇發作(“短暫性癲癇性遺忘症”)相關的急性遺忘症病例，據稱與短暫性全麵性遺忘難以區分。在對115個此類病例所做的總結中，隻有24%患者患不伴有其他表現的遺忘症，大多數患者有不屬於短暫性全麵性遺忘典型特征的表現，包括持續時間短(15~30分鍾)、間隔數周反複發作、幻嗅、流淚以及記憶功能障礙的不常見表現，其中一些類似功能性疾病。
此外，患者並無短暫性全麵性遺忘的多種表現，尤其是反複詢問相同問題。上述病例係列中的一例患者發生過兩次短暫性記憶障礙，之後出現持續性遺忘症，結果發現該患者有右側後部星形細胞瘤，上述遺忘症發作的可能解釋是驚厥發作而不是短暫性全麵性遺忘。短暫性癲癇性遺忘症患者的年齡一般比短暫性全麵性遺忘患者的常見年齡小。
也有報告內容可靠但罕見的孤立性海馬梗死病例，或者累及腦部其他區域病變的個例報告，這些病變導致突發順行性遺忘，最初無法與短暫性全麵性遺忘區分，但後來確定記憶缺陷沒有消失。關於卒中患者急性期記憶障礙的詳細描述有限，但它們提示，患者並無短暫性全麵性遺忘的某些表現(如反複詢問問題)。我曾見過基底動脈缺血綜合征患者表現出零散遺忘症(spotty amnesia)，並且反複詢問問題，但詢問問題的間隔時間比短暫性全麵性遺忘患者的一般間隔時間長，並且不是詢問相同問題。
短暫性腦震蕩性遺忘與短暫性全麵性遺忘非常相似，一些病例也表現出反複詢問相同問題，而遺忘症的生物學機製與短暫性全麵性遺忘一樣難解。電休克療法會導致操作期間和操作前後一段時間的事情被遺忘，類似短暫性全麵性遺忘，原因可能是操作引起的驚厥發作，這一點不言而喻。
偏頭痛期間或之前的短暫性遺忘是一個特殊問題，因為一些研究者發現，類似偏頭痛的病理生理特征是短暫性全麵性遺忘的原因，並且許多病例係列研究都納入了高比例的偏頭痛患者。有文獻報道過偏頭痛先兆期或僅偏頭痛發作時的記憶障礙，但這種情況很少見，或者是兒童偏頭痛時意識錯亂狀態的一部分。
推測機製
短暫性全麵性遺忘目前尚無充分的病理生理學解釋。早期理論將這些發作歸因於驚厥發作，這一假設未得到腦電圖和其他技術的支持。由於該綜合征的突發性和短暫性，目前大多數假設涉及非常規血管或缺血機製(影響內側顳葉和丘腦或者向這些區域供血的大腦後循環)。
對多個病例係列數據進行的分析證實，短暫性全麵性遺忘後，缺血性卒中風險並未增加，但對14,000多例韓國患者數據進行的傾向匹配分析提示，這些患者未來發生卒中的風險可能小幅增加。如下文所述，在發作結束後數小時進行的磁共振成像(MRI)顯示延遲出現的小缺血病變，這為血管機製提供了初步支持。目前尚不清楚為何病變延遲出現，以及病變是否反映神經元生理學改變，而非缺血。
功能成像顯示發作期間雙側顳部低灌注，但灌注減少可能是這些部位神經元功能障礙的前兆或結果。發作期間進行的神經網絡研究表明，海馬和海馬旁回雙側連通性降低，其他結構連通性也降低，如杏仁核和部分外側顳葉。這些和其他值得關注的觀察結果隻不過證實了海馬是記憶形成和提取的紐帶，在短暫性全麵性遺忘中，廣泛神經網絡發生紊亂。
偏頭痛與短暫性全麵性遺忘有關，因為偏頭痛先兆的原因是皮層擴散性抑製(一波去極化[激活]，接著是超極化[神經活動抑製和區域低灌注]，這一過程在整個皮層擴散)，這是對腦震蕩後遺忘症和短暫性全麵性遺忘的合理解釋。然而，這種現象的觸發因素尚不清楚，而證明它是短暫性全麵性遺忘機製的證據屬於間接證據。
基於瓦爾薩爾瓦動作中的頸靜脈逆行血流(與對一些先導事件的生理反應相符)或頸靜脈瓣膜功能不全導致的靜脈反流，目前提出了顳葉血管充血的靜脈反流機製，但這些假設尚未得到證實。在椎動脈血管造影中，注入染料後患者立即發生短暫性全麵性遺忘，這一現象也支持血管機製，但原因也可能是刺激了大腦後動脈供血的皮層區域，其機製類似於偏頭痛(並且可能引起與遺忘症無關的偏頭痛視覺表現)。
有關記憶功能的認識
各類記憶障礙均涉及海馬和內嗅皮層及其附屬區域(包括丘腦)，但每種記憶障礙發生方式和部位可能不同。在記憶的各種特征中，所有理論都必須解釋的一項特征是順行性遺忘和逆行性遺忘不可分割。這意味著，建立新記憶所需的神經回路和結構與提取現有記憶所需的神經回路和結構相同或重疊。這一點在短暫性全麵性遺忘中隻是相對正確，因為發作前的遠期記憶是可以提取的。這一觀察結果與關於遠期記憶被最牢固保留的李波特定律(Ribot’s law)一致。
此外，如果逆行性遺忘的各異持續時間是一個指引，那麼建立新記憶所需的時間似乎也各異，在這一假設下，記憶必須暫時(數分鍾至數天)保留在一個可訪問的寄存器中，以供之後回憶。這一觀察結果與傳統的記憶鞏固理論並不完全一致。此外，一些專家認為可能存在順行性和逆行性遺忘相對分離伴驚厥發作這一罕見情況。
在發作期間進行的詳細神經心理測試發現，患者產生某個類別單詞的能力(語義流利性)下降，一天後恢複正常，但其他認知功能正常，這些語義缺陷在床旁檢查中不明顯。研究者還研究了記憶功能障礙的其他引人關注的衍生問題，例如對時間段做出的估計比對照組做出的估計要短。
影像學診斷檢查
多年來，正常腦成像結果(可排除卒中和遺忘症的其他結構性原因)是短暫性全麵性遺忘診斷工作的主要內容。我們現在已認識到，在彌散加權MRI中，大多數患者海馬或鄰近結構有一個或多個點狀病變(圖1)，但這些病變出現時間有延遲，並且短暫。我們以前未發現這些病變，因為當時都是在患者發作後不久進行影像學檢查。
在一項納入390例短暫性全麵性遺忘患者的回顧性研究中，70%的患者有這些病變，病變通常在發作後12~48小時出現，通常是短暫的，但有時會持續幾天。左側病變較右側或雙側病變多見。在少數患者中，這些特征具有不尋常的解剖和時間模式，但大多數患者並無典型短暫性全麵性遺忘綜合征。這些病變可在並無遺忘症的認知或情感異常患者中偶然發現，因此一些研究者在影像學檢查結果基礎上任意擴大了綜合征定義。
結論
短暫性全麵性遺忘是一種令人驚慌的突發可逆性順行性和逆行性記憶功能障礙綜合征，持續數小時，並且發生於健康成人身上。有幾種疾病與短暫性全麵性遺忘表現相似，如果有非典型表現(如全麵意識錯亂、驚厥發作、共濟失調、眩暈或記憶以外的認知缺陷)，則診斷結果可疑。沒有必要進行廣泛檢查，除非有非典型表現，但目前對這一建議的觀點不一。此病預後良好，但約15%的患者在多年後複發。雖然有多種理論，但病因尚不清楚。
