摘要 患者男性73歲，因突發頭痛24天入院。神經外科予左額顳開顱、前交通動脈瘤夾閉切除，術後患者體溫升高，波動於38℃～39℃，伴咳黃痰。痰培養示泛耐藥鮑曼不動杆菌感染。予美羅培南、氨曲南無效。藥師建議改用頭孢呱酮鈉舒巴坦鈉有效。該病曆提示，對於全耐藥鮑曼不動杆菌感染者，可選用亞胺培南聯合妥布黴素或阿米卡星等治療。

鮑曼不動杆菌是醫院感染的重要條件致病菌。氣管插管或氣管切開、機械通氣、留置導尿管、中央靜脈置管、手術等有創操作易破壞機體內環境，致機體免疫功能下降，鮑曼不動杆菌感染機會增加。　

　　國內外多項研究顯示，臨床上鮑曼不動杆菌感染日益增多，並呈現多重耐藥現象，醫師選用抗菌藥物麵臨著多重挑戰。筆者在此介紹臨床藥師參與1例泛耐藥鮑曼不動杆菌引起肺內感染的治療體會。　

病例簡介　

　　患者男性，73歲，突發頭痛24天，於某年6月10日收治入院。磁共振成像（MRI）檢查示：腦內血腫、左側前交通動脈瘤破裂、蛛網膜下腔出血。在神經內科予脫水、抗血管痙攣、抗纖溶治療。6月19日轉入神經外科，醫師為其在全麻下實施左額顳開顱、前交通動脈瘤夾閉切除術。術後予以脫水、糖皮質激素抗炎抗癲癇藥物治療，並行氣管插管、予以機械通氣。7月1日起，患者體溫升高，在38℃～39℃間波動，咳黃痰。痰培養結果為泛耐藥鮑曼不動杆菌感染。血常規檢查示：白細胞15.03×109/L，中性粒細胞比例為91.3%。醫師給予抗感染治療：美羅培南 1 g，每8小時1次；氨曲南1 g，每8小時1次。3日後患者體溫無明顯下降，請藥劑科會診。　

　　藥師建議：停用上述抗生素，7月4日改用頭孢呱酮鈉舒巴坦鈉1.5 g，每12小時1次。7月5日，患者體溫下降至37.2℃，之後體溫逐漸恢複正常，痰逐漸消失。7月8日查血常規示：白細胞7.99×109/L，中性粒細胞比例為85.8%。隨後，患者所有指標逐漸恢複正常。　

藥師分析

　　鮑曼不動杆菌是一種條件致病菌，住院患者免疫力低下，機械通氣、留置導尿管、使用免疫抑製劑和抗生素、重症監護病房入住時間延長及手術等，都與鮑曼不動杆菌感染有關。而廣譜抗生素的應用易致機體內菌群失調，使條件致病菌（鮑曼不動杆菌）在一定條件下引起感染，並極易在院內暴發流行。大量監測數據顯示，近年來，鮑曼不動杆菌對大部分抗菌藥的耐藥率呈上升趨勢。　

　　根據衛生部2006～2007年對全國7613株鮑曼不動杆菌耐藥率的分析結果（如圖），目前鮑曼不動杆菌對頭孢呱酮鈉舒巴坦鈉的耐藥率最低，僅為13.4%。此外根據我院1997～2006年從痰液和腦脊液分離出的鮑曼不動杆菌藥敏實驗結果，該菌僅對少數藥物敏感，對亞胺培南的敏感率為100%，對頭孢呱酮敏感率為33%，對阿米卡星敏感率為40%。近10年的藥敏監測結果顯示，鮑曼不動杆菌對氨曲南的敏感率隻有8%，對美羅培南耐藥率非常高。因此，藥師建議停用這兩種抗生素。　

　　該患者曾接受顱內手術，由於亞胺培南可能引發癲癇，故可排除此種藥物。頭孢呱酮是第3代頭孢菌素，其敏感菌主要是革蘭陰性需氧菌，對革蘭陽性需氧菌和厭氧菌也有抗菌活性，主要作用於細菌的青黴素結合蛋白。舒巴坦為酶抑製劑，可抑製β內酰胺酶,增強頭孢呱酮的抗菌活性，且舒巴坦對某些酶的抑製作用優於克拉維酸，對奈瑟菌屬和不動杆菌亦具抗菌活性。故不動杆菌感染時可選用加舒巴坦的β內酰胺類抗生素治療。　

　藥師建議

　　為減輕醫師選擇抗菌藥物的壓力，延緩細菌耐藥發生，當臨床醫師對鮑曼不動杆菌感染患者進行治療時，應根據臨床情況及藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物，必要時可聯合用藥。目前臨床上以亞胺培南-西司他丁和β內酰胺酶抑製劑為第一線藥物。對耐亞胺培南的鮑曼不動杆菌感染者，可選用頭孢呱酮鈉舒巴坦鈉聯合左氧氟沙星和阿米卡星治療。對重症、多重耐藥，尤其是全耐藥的鮑曼不動杆菌感染者，可選用亞胺培南聯合妥布黴素或阿米卡星，呱拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢呱酮鈉舒巴坦鈉聯合阿米卡星，頭孢他啶、氟喹諾酮類聯合阿米卡星治療。多黏菌素B、亞胺培南和利福平三者間也有協同殺菌作用。