摘要  患者男性72歲，因“突發右側肢體無力、意識不清15小時”入院。15小時前，患者排便後突發右側肢體無力倒地、呼之不應、左側肢體抽搐約2~3分鍾後緩解、意識不清。當地醫院行頭顱CT檢查示左側大腦中動脈分布區腦組織腫脹，予對症治療後轉院治療。既往患高血壓史20年。本院診斷為腦梗死、腎功能不全。予脫水降顱壓治療。該病曆提示，甘露醇可加重腎功能不全，甚至導致腎衰，應減小每次及總用量；腎功能不全患者應慎用頭孢他啶；奧紮格雷濃度過高可能刺激血管應適當調整。　　 

       病曆簡介:患者男性，72歲。主因“突發右側肢體無力、意識不清15小時”入院治療。入院前15小時，患者排便後突發右側肢體無力倒地，隨即出現呼之不應，當時可見患者左側肢體抽搐，約2~3分鍾後抽搐緩解，患者仍意識不清。在當地醫院進行的頭顱CT檢查示，左側大腦中動脈分布區腦組織腫脹。對症治療後轉院治療。既往患高血壓20年，否認藥物過敏史。　

　　查體及檢查：患者體溫38.3℃，昏迷，對疼痛刺激有反應，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在；刺激四肢，右側肢體不動，右側病理反射陽性，對其他查體不合作。頭顱CT檢查示，左側額、顳、頂、基底節區大麵積腦梗死。白細胞12.6×109/L，中性粒細胞占97.7％；血糖10.43 mmol/L、血清鉀5.5 mmol/L、血清鈉129 mmol/L、血肌酐121 μmol/L。血氣分析，氧分壓（PO2） 60 mmHg，二氧化碳分壓（PCO2）25 mmHg，pH值 7.31。　

　　診斷：腦梗死、腎功能不全。　

　　治療方案（患者治療處方）：

　　1. 20％甘露醇250 ml，每次250 ml，每4小時1次，靜脈滴注。 

　　2.頭孢他啶2 g加入0.9%氯化鈉注射液100 ml，每次2 g，每12小時1次，靜脈滴注。 

　　3. 奧紮格雷80 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 ml，每次80 mg，每天1次，靜脈滴注。

　　4. 依達拉奉30 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 ml ,每次30 mg，每12小時1次，靜脈滴注。

　　5. 補液並調整胰島素用量。

　　6. 麵罩吸氧。　

　　病情轉歸：患者接受上述治療後，腎功能不全加重，3天內肌酐持續上升，並伴隨少尿。　

　　藥師分析　

　　患者為老年男性，突發重度缺血性腦血管病，病情危重，出現急性高顱壓。醫師及時給予足量脫水降顱壓治療，盡快降低顱內壓，減少腦疝發生的危險，穩定患者生命體征，這對於危重腦血管病急性期患者非常重要。但患者血肌酐異常，提示其可能存在腎功能不全，不能大量使用脫水藥物。相關研究表明，甘露醇可能加重腎功能不全，甚至導致腎衰，所以應減量使用，特別是要減少每次用量及用藥總量。　

　　當腎功能不全的患者使用頭孢他啶時，需適當減少劑量；由於此前曾有依達拉奉加重急性腎功能不全或腎衰竭的報道，該患者伴隨腎功能不全，因此應當慎用該藥。　

　　根據相關資料，奧紮格雷用量宜為每次40～80 mg、每日1～2次，溶於500 ml氯化鈉注射液中，連續靜脈滴住。該處方中，氯化鈉注射液僅為250 ml，奧紮格雷濃度過高，可能對血管造成刺激，應進行適當調整。