圖：掃描電子顯微鏡下觀察到的血小板凝集反應

摘要 患者男性82歲，因反複發作意識喪失4年入院。患者因無誘因發作意識喪失、四肢強直，長期口服抗癲癇藥丙戊酸鈉，但發作次數增加。入院後調整丙戊酸鈉用量，3天後患者出現感染征象，診斷為癲癇，丙戊酸鈉過量所致白細胞和血小板減少。藥師提示，血常規的改變與丙戊酸鈉調整劑量有合理的時間關係，在停用丙戊酸鈉後、托吡酯加量前的換藥間隔期，給予氯硝西泮，同時加用葉酸。

丙戊酸鈉是臨床應用較為廣泛的抗癲癇藥，口服後胃腸道吸收迅速而完全，約1~4小時血藥濃度達峰值，有效血藥濃度為50~100 μg/ml，當血藥濃度超過120 μg/ml時可引起明顯不良反應。本文報告1例丙戊酸鈉引起血液係統損害病例，以藥師的角度進行分析和建議，期待給臨床醫師和藥師以啟示。

病曆摘要

　　患者，男，82歲，因反複發作意識喪失4年餘入院。

　　現病史：4年前無誘因出現意識喪失，四肢強直，長期口服丙戊酸鈉0.5 g，每12小時1次。近2個月發作次數有所增加，每月2~4次。

　　既往史：20餘年前接受鼻咽癌治療手術，患慢性喘息性支氣管炎，無冠心病、高血壓、糖尿病。

　　入院查體：血壓160/100 mmHg，心率 88 次/分，呼吸 18次/分，體溫 36.5℃。神清語利，雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，高級皮層功能檢查基本正常。額紋、麵紋對稱，伸舌左偏，左舌體腫大。轉頸聳肩有力，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，感覺檢查無異常，共濟運動自如，頸軟。

　　治療過程：入院時血、尿、便常規及肝腎功能基本正常， 其中，紅細胞（RBC）4.11×1012/L ，血紅蛋白（HBG）140 g/L，白細胞（WBC） 9.57×109/L，血小板（PLT）101×109/L。予以丙戊酸鈉緩釋片每次0.5 g，每8小時1次。

　　用藥3天後，患者的丙戊酸鈉血藥濃度為92.46 μg/ml。用藥第8天，患者體溫38℃，出現咳嗽、喘息，咳少量痰，雙肺可聞及痰鳴音。血常規回報：RBC 3.85×1012/L，HBG 132 g/L，WBC 4.45×109/L，PLT 75×109/L。給予頭孢曲鬆（1 g，qd）、氨茶堿（0.25 g，bid）治療後，患者體溫降至37.4℃，丙戊酸鈉血藥濃度為72.56 μg/ml。用藥第10天，患者體溫正常，血常規：RBC 3.8×1012/L，HBG 131 g/L，WBC 2.7×109/L，PLT 47×109/L。

診斷：癲癇，丙戊酸鈉過量所致白細胞和血小板減少。

　藥師分析和建議

　　患者入院後將丙戊酸鈉用量調整，一般經過5個半衰期（丙戊酸鈉半衰期為10~20 h），藥物濃度達穩態，測得血藥濃度92.46 μg/ml，這已接近中毒濃度。而後因患者出現感染征象，複查血常規，發現白細胞及血小板較入院時均有下降。一方麵，感染可能會造成一定程度的白細胞數量減少，但一般不會造成血小板數量減少；另一方麵，應用丙戊酸鈉後較多見血小板減少的不良反應，白細胞減少罕見，但患者血常規的改變與丙戊酸鈉調整劑量有合理的時間關係。

　　患者出現白細胞及血小板數量減少，可能不能單純用藥物作用、病情進展、其他治療等中的某一因素進行解釋，如果停藥換用其他抗癲癇藥5天後，即經過5個丙戊酸鈉半衰期，體內丙戊酸鈉已基本代謝，血象恢複正常，則考慮血液係統的損害與丙戊酸鈉相關。

　　出現藥物不良反應後，應根據藥物不良反應處理原則，首先停用引起藥物不良反應的可疑藥物丙戊酸鈉。但患者患有癲癇，不能停用抗癲癇藥，可考慮換用血液毒性較小的托吡酯（每次25 mg，每晚1次），並在停用丙戊酸鈉後、托吡酯加量前的換藥間隔期，給予氯硝西泮（每次1 mg，每12小時1次），同時加用葉酸補充造血原料。換藥5天後，患者血常規回報：RBC 3.98×1012/L，HBG 139 g/L，WBC 5.83×109/L，PLT 135×109/L。