房顫是卒中的獨立危險因素。與房顫相關的卒中與無房顫者相比，其病死率、致殘率以及住院天數均顯著升高。因此，預防房顫引起的血栓栓塞事件，是房顫治療策略中重要環節。

既往研究顯示左心耳封堵在預防心血管不良事件複合終點優於華法林。但是目前房顫抗凝已經全麵進入了新型口服抗凝藥物(NOAC)時代，那麼左心耳封堵術(LAAC)與NOAC相比，兩者孰優孰劣呢?

對此，在第十六屆東方心髒病學會議(OCC 2022)上，知名德籍華裔心血管病專家餘江濤教授進行了題為“LAAC與NOAC比較的最新臨床進展”的精彩報告。

LAAC循證醫學曆史進程

在報告伊始，餘江濤教授形象地將LAAC發展曆程概括為迷茫期、探索期和發展期，表示在過去的十餘年期間，LAAC曾因遭受質疑而險些夭折，但是最終獲得認為，已成為近年來發展最為迅猛的非冠脈介入技術之一。

尤其是國際多中心隨機性PROTECT AF研究4年時結果，於2014年11月19日在《美國醫學會雜誌》(JAMA)發布。該研究表明：與接受華法林治療患者相比，接受LAAC治療患者的全因死亡相對風險減少了34%。這證實了LAAC用於非瓣膜性房顫患者的有效性和安全性。而此後更多的研究也讓LAAC獲得更多臨床實踐的青睞，從新興技術逐漸走向常規。

但是目前口服抗凝藥物從維生素K拮抗劑進入了NOAC新時代下，這也意味著LAAC發展進入了轉型期。那麼在這新的背景下，LAAC該如何定位呢?是否仍有不可替代的優勢呢?

LAAC對比NOAC現狀

早期根據有已有的臨床研究進行的薈萃分析初步表明LAAC預防卒中的效果並不亞於NOAC，拉開了LAAC與NOAC比較研究的序幕。

隨後PRAGUE-17研究是首個對比LAAC和NOAC的臨床研究，屬於前瞻性、多中心、開放標簽的隨機非劣效性研究，旨在比較LAAC和NOAC在高危房顫患者中的療效和安全性。該研究從捷克的10個心髒中心納入了402例高危房顫患者，將患者按1:1的比例隨機分配到LAAC組和NOAC組。

PRAGUE-17研究公布的19.9個月初期研究結果表明，對於高危房顫患者，左心耳封堵術(LAAC)預防主要心血管不良事件和神經係統事件的療效不劣於NOAC，且LAAC組的出血事件發生率不高於NOAC組。

而2022年JACC發布了PRAGUE-17試驗的4年隨訪結果，表明對於有卒中和出血高風險的非瓣膜性房顫患者，LAAC組與NOAC組間全卒中/短暫性腦缺血發作或心血管死亡率並無顯著差異，但是LAAC顯著降低手術臨床相關出血的發生率(主要來自於晚期事件的減少)。而且PRAGUE-17研究結果在預先製定的意向分析和事後按協議分析和按治療分析中是相似的，進一步證實了LAAC與NOAC在4年隨訪後的主要複合終點保持了非劣效性，表明LAAC可作為高危房顫患者長期抗凝治療的非藥物替代策略。

LAAC對比NOAC展望

目前LAAC逐漸越來越受到重視，大量新的LAAC臨床研究正在如火如荼的進行。其中WMFLX和Amulet在2020年相繼啟動了LAAC與NOAC的全球隨機對照研究(CHAMPION-AF、CATALYST)，這些研究陸續入組及隨訪結果的公布將會更好地回答究竟LAAC是否可以在房顫卒中預防中全麵取代口服抗凝藥物?相信真實世界中的隨訪結果將會給出答案。

此外正在歐洲進行的CLOSURE-AF、CLEARANCE等大規模研究亦正火熱開展之中，未來還將提供更多具有教科書意義的臨床研究結果，值得期待!

總結

最後餘江濤教授對LAAC的未來趨勢作了展望。在NOAC新時代，LAAC的循證醫學指南等級仍然將會升級，其理念和氛圍將會更加深入人心，相信其適應證將提升到一級預防乃至零級預防，甚至有可能成為一個新興的介入亞學科!