直接口服抗凝劑(DOAC)或維生素K拮抗劑(VKA)可降低非瓣膜性心房顫動(AF)患者的缺血性卒中風險。然而，盡管在一級和二級預防中每年抗凝治療的比例分別為0.7%至2.3%，但房顫患者仍有相當大的卒中風險。自DOAC引入以來，房顫患者口服抗凝劑預防卒中的總體使用量穩步增加，尤其是在卒中風險最高的房顫患者中。由於這一發展，盡管進行了抗凝治療，但房顫患者中風的人數預計也會增加。越來越多的證據表明，與中風前未接受抗凝治療的患者相比，盡管進行了抗凝治療，但AF和中風患者未來複發的風險更高。

        對於中風醫生來說，盡管對房顫患者進行了抗凝治療，但缺血性中風仍然是日常臨床實踐中的一個挑戰，因為其病因尚不清楚。可能是大動脈和小血管疾病等相互競爭的中風機製。盡管進行了抗凝治療，但很少有關於臨床實踐的記錄存在。因此仍需更好地了解抗凝治療後中風的病因，以便製定策略，防止中風後盡管抗凝治療仍複發。到目前為止，有限的數據表明，更換抗凝劑類型沒有任何益處。事實上，盡管進行了抗凝治療，但中風患者的最佳治療方法仍不清楚，最新的指南對此沒有給出建議。

        因此，本文試圖(i)描述口服抗凝治療後依然卒中的病因，(ii)在一項大型協作研究中調查隨後的預防策略和結果，該研究對11個有經驗的卒中中心的AF和卒中患者進行了抗凝治療。本文發表在《神經病學，神經外科學和精神病學雜誌》上(Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry)。

        分析了11個卒中中心連續接受維生素K拮抗劑(VKA)或直接口服抗凝劑(DOAC)治療但經指數成像證實為缺血性卒中的房顫患者。我們將中風病因學分類為：(i)除房顫相關心髒栓塞外的競爭性中風機製;(ii)抗凝不足(不依從或通過藥物特異性分析測得的抗凝活性低);或者，(iii)盡管有足夠的抗凝治療，但仍有房顫相關的心髒栓塞。我們研究了指數卒中後3個月內主要終點(複發性缺血性卒中、顱內出血、死亡)和次要終點(複發性缺血性卒中)的後續預防策略。

        2946名患者中(中位年齡81歲) ;48%為女性;43%的VKA，57%的DOAC)，713名患者(24%)的中風病因是競爭機製，934名患者(32%)抗凝不足，1299名患者(44%)盡管抗凝治療充分，但心髒栓塞。研究發現主要終點(27%的患者;完整性91.6%)和次要終點(4.6%;完整性88.5%)的發生率較高。在指數卒中後，隻有DOAC(vs VKA)治療顯示兩個終點的幾率較低(主要終點：調整後OR(aOR)(95%) CI)0.49(0.32至0.73);次要：0.44(0.24到0.80)，但不在不同的DOAC類型之間切換。添加抗血小板藥物對兩個終點都有較高的幾率(主要終點：aOR(95%) CI)1.99(1.25至3.15)。隻有少數患者(1%)接受了左心耳阻塞作為額外的預防策略。

        盡管房顫患者進行了抗凝治療，但抗凝治療不足仍然是卒中的一個重要病因。之前的報告要麼缺乏這方麵的信息，要麼樣本量較小。對抗凝不足的定義不僅包括自我報告的不依從性和不適當的低DOAC劑量，結合之前研究的結果，還包括入院時測量的抗凝活性。盡管抗凝治療，但相關比例的中風可歸因於抗凝治療不足，這一發現很重要，因為這些中風可能是可以預防的。此類預防策略將包括采取幹預措施，提高醫生對劑量重要性的認識，以及確定不依從性高風險患者的方法，對藥物攝入行為進行更細致的評估和加強依從性的幹預措施。

        這項對房顫患者進行抗凝治療後仍發生缺血性卒中的研究表明，卒中的病因是異質性的，不良預後是常見的。雖然卒中後盡管進行了抗凝治療，但DOAC治療的預後優於VKA，但添加抗血小板治療的預後較差;有必要進一步研究更個性化、更新穎的預防策略。