彌散加權成像(DWI)如今已經是急性缺血性卒中早期檢查中必備的MRI序列了。

在腦組織缺血的幾分鍾後，DWI上就可呈現高信號，每個神經內科醫生都對這白花花的一片無比熟悉了。

可是，總有一些病史、體征、CT檢查和實驗室檢查結果都高度符合急性缺血性卒中的患者，DWI檢查卻根本沒有陽性結果!

DWI陰性的腦卒中特點如何?什麼時候DWI陽性率最高?DWI陰性卒中發生率怎樣?哪些卒中容易DWI陰性?DWI陰性，溶栓還是不溶?我們一起來扒一扒。

卒中後，DWI信號怎麼變化?

表觀擴散係數(ADC)反映組織內的水分子彌散運動。DWI信號除了受ADC影響，還受T2透過效應影響，DWI高信號、ADC低信號真正反應水分子移動受限，也即低灌注。

Eastwood等研究發現，急性缺血性卒中病灶的DWI信號強度隨時間而演變。平均在卒中後40小時信號最強，至57天恢複正常[1]。DWI和ADC在急性缺血性卒中後的演變規律如下：

急性期(0-7天)

ADC值降低，在1 ~ 4天達到高峰;

DWI上顯著高信號，ADC圖像上低信號;

可以發生早期DWI逆轉(又稱彌散性病變逆轉)，也即DWI高信號的消失。最常見原因是再灌注。但一般是一過性的，DWI異常信號會重新出現，可能是一種“假性逆轉”。

ADC假性正常化，一般發生在第2周(7-15天)。ADC值上升並回到基線附近，盡管ADC值正常，但仍存在不可逆組織壞死 。由於T2透過效應，DWI仍然保持高信號;

2周後ADC值繼續升高，高於正常間質，該區域出現高信號。

ADC高信號;

DWI信號多樣，但隨著時間的推移，信號逐漸下降。

DWI陰性卒中，常見嗎?

一項2017年發表在Neurology上的Meta分析納入了 3,236 例急性缺血性卒中的病人，分析了DWI陰性卒中的發病率和臨床特點。

結果發現，DWI陰性卒中占所有缺血性卒中的比例是 6.8%(95% 置信區間 (CI)4.9-9.3)。後循環缺血性卒中的病人，DWI陰性的發生率是前循環缺血的5倍[4]。

一項2015年發表於Stroke雜誌的前瞻性研究納入 264 名非致殘性缺血性卒中患者，發病後四天內均進行了 DWI 檢查，結果發現28%患者(95%CI, 23%-35%)均為DWI陰性[5]。

DWI陰性腦卒中，溶還是不溶?

急性缺血性卒中仍然是臨床診斷，即使初始DWI掃描為陰性，也應考慮緊急再灌注治療。

2015年，首都醫科大學天壇醫院的杜萬良教授等曾在《中國卒中雜誌》上發表了一項回顧性研究的結果，對DWI陰性疑似急性缺血性卒中患者的臨床特點進行了研究[6]。

在這項研究中，如患者到達急診發病時間超過2h或預期不能在3h內用藥，即接受多模式MRI檢查;部分懷疑急性缺血性卒中的患者經多模式MRI檢查時，如溶栓醫生判讀為DWI陰性，有時會據此排除急性缺血性卒中的診斷而未予溶栓。

該研究最終納入134例疑似急性缺血性卒中患者，這些患者由溶栓醫生初步判斷為DWI陰性而未溶栓。其中33例住院進一步診治。這33例患者中最終有27例診斷為急性缺血性卒中。

DWI陰性的急性缺血性卒中患者有如下特點：NIHSS分值低，症狀輕，多為小卒中。

杜萬良教授等認為：

DWI陰性的疑似急性缺血性卒中患者，溶栓醫生在考慮其他診斷的同時，應盡量避免延誤溶栓。DWI陰性的疑似急性缺血性卒中患者並非沒有不匹配，而是有可能存在完全不匹配，溶栓醫生更需要根據DWI-PWI不匹配或臨床-影像不匹配做出溶栓決策。

在這些患者中，雖然DWI陰性，PWI和MRA仍屬必要，可以篩選出一部分有明顯低灌注或大動脈粥樣硬化性閉塞/狹窄、加重風險大而適合溶栓的患者。

如果臨床表現高度疑似急性缺血性卒中，即使DWI、PWI和MRA均正常，也不能輕易排除急性缺血性卒中，同樣有可能存在完全不匹配。

另外，這134例患者中有20例重新讀片後也發現了小的缺血灶。這些病灶通常較小且顯影淺淡，提示溶栓醫生在閱讀DWI影像時要積累經驗，提高讀片能力。