7月9日-11日，由中國卒中學會、國家神經係統疾病醫療質量控製中心、美國心髒學會/美國卒中學會等主辦的中國卒中學會第七屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議2021(CSA & TISC 2021)以線上聯合線下的方式在北京舉行。7月9日，首都醫科大學附屬北京天壇醫院王伊龍教授以《ASCVD患者抗血小板最新證據解讀》為題，為大家講解相關領域最新進展，本文將帶為大家回顧這一精彩彙報。

抗血小板治療可降低動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)患者缺血事件的再發風險

首先王伊龍教授指出，缺血性心髒病和腦卒中是最常見的ASCVD，而動脈粥樣硬化是ASCVD疾病共同的病理基礎。最新研究發現，血小板可激活人體內一些單核細胞生成免疫複合物，這些免疫複合物可穿入血管內皮，進而在血管皮下形成巨噬細胞。

血小板活化是全身動脈粥樣硬化的一個非常重要的環節，因此在抗動脈粥樣硬化領域非常有效的治療方法就是抗血小板治療。一項囊括了287想研究、135000例患者的薈萃分析研究顯示，抗血小板治療可降低ASCVD患者缺血事件約22%的再發風險。

ASCVD患者雙聯抗血小板治療(DAPT)策略有差異，也有一致性

如何製定ASCVD患者臨床抗血小板治療策略非常重要，醫生何時需要對患者采取強化治療策略則需要謹慎考慮，而過度的抗血小板治療會提高患者出血事件的發生風險，如何平衡患者治療中的獲益和風險是一個非常大的問題。目前並沒有非常明確的血小板功能檢測公認指標，因此抗血小板治療雖然是個經典話題，但也永遠是個世界難題。

當患者處於心、腦血管疾病治療策略存在獲益與風險的衝突狀態時，神經科醫生、血管科醫生還是心髒科醫生，應該給予每一位患者係統性的觀察和治療。應考慮到心和腦之間共同的循證證據，綜合地評判每一個患者獲益和風險的狀態。

急性卒中後出血轉化風險增高，疾病發生初期以血管及時再通治療為主，但在機體缺血的狀態下，下遊微循環會發生障礙，過度的無效再通治療會是患者產生再灌注損傷。但值得注意的是，若過度激活患者的凝血功能同樣也會增加患者出血事件的發生風險。

2011年前，根據MATCH等研究的亞組分析顯示，卒中患者采用長期DAPT治療產生的出血風險抵消了治療為患者帶來的獲益。直到後來CHANCE研究的出現，為卒中患者提出並帶來了平衡風險和獲益的精準防治策略，POINT研究則進一步驗證了CHANCE研究。

而THALES研究結果表明，盡管替格瑞洛聯合阿司匹林治療輕型卒中/TIA患者時能降低缺血事件的發生風險，但同時也增加了患者出血事件的發生風險。因此也提示，再采取替格瑞洛聯合阿司匹林對患者進行個體化治療，藥物的用法用量需非常謹慎地權衡利弊。

傳統強化DAPT治療時間窗為發病24小時內，但相關研究提示治療時間窗可擴大至發病3天內。但如何能更加精準的從這類患者中分辨出那些患者可以獲益至關重要，很多研究表明越是伴有多發小病灶、大動脈粥樣硬化的患者越能取得更多的獲益，針對此INSPIRES研究未來或可為我們提供進一步的提示。

ASCVD患者彈藥抗血小板治療優化策略

隨著人們對疾病認識的提高，發現對於急性冠脈綜合征(ASC)患者不能僅僅隻為患者考慮冠脈病症的治療策略，還要考慮治療為患者帶來的缺、出血風險所進一步導致的死亡風險。

因此，國際大型研究更多的開始聚焦於“降階治療”，而“降階治療”則需要心血管醫生與神經科醫生一起討論，為患者製定個體化的治療方案以平衡缺、出血風險。

盡管我們對於非致殘高危人群探索出了一些治療規律，但對患者急性期後應付用何種藥物來進行預防治療仍存在爭議。盡管指南中優先推薦的時阿司匹林，而氯吡格雷則是阿司匹林不耐受的第二選擇。

但司匹林和氯吡格雷頭對頭比較的CAPRIE研究結果顯示，氯吡格雷更能降低患者相對風險。與此同時，最近的HOST-EXAM研究也顯示，與阿司匹林組患者相比，氯吡格雷組患者可獲得27%的聯合事件淨獲益，在治療9個月後阿司匹林組患者出血風險開始顯著升高。

應用氯吡格雷是否需要基因檢測

2010年，(美國)食品及藥物管理局(FDA)曾對氯吡格雷用藥提出“黑框警告”，警告稱氯吡格雷代謝不良者的療效會顯著下降，並建議醫生對氯吡格雷代謝不良者更換其他抗血小板藥物，或增加氯吡格雷劑量。

氯吡格雷代謝受多種基因影響，但多項研究表明，盡管東亞人群CYP2C19基因攜帶者LOF占比更高，但東亞人群使用氯吡格雷卻出現出血風險更高、缺血風險更低(東亞悖論)。

同時TAILOR-PCI研究也顯示，基因指導治療並沒有為臨床治療帶來獲益。在CHANCE研究的亞組分析中顯示，CYP2C19異常代謝者不能從強化DAPT治療中獲益，同時發現CYP2C19異常代謝者與藥物治療效果存在“量效關係”，攜帶者功能缺失等位基因數量越多，卒中複發風險越高。

PRINCE研究則首次發現，不依賴藥物基因的新靶點抗栓藥物替格瑞洛在血小板功能抑製方麵優於氯吡格雷，不增加中重度出血風險，慢代謝基因患者獲益最佳，對國人為愛更重的顱內動脈粥樣硬化患者效果更佳。

應用氯吡格雷是否需要基因檢測仍有很大爭議，中國患者應用氯吡格雷是否需要基因檢測?未來希望CHANCE-2研究能給予進一步解答。