隨著全球老齡化的進程，腦小血管病作為一種嚴重危害中老年人健康的腦血管疾病，導致了45%的癡呆、25%的卒中，與認知/情感障礙、步態障礙、尿失禁等疾病密切相關，日漸廣受關注。

全球至少有7億人患腦白質損害、腔隙性腦梗死、微出血、血管周圍間隙增寬、血管源性腦萎縮、深部腦出血中某種形式的腦小血管病。在2020年10月9日召開的“中國卒中學會第六屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議2020”上，複旦大學附屬華山醫院神經內科付建輝教授遺憾地表示，發病機製不明，病因、影像及臨床存在較大異質性，缺血與出血並存，缺乏針對性RCT研究，使臨床對腦小血管病的防治難免捉襟見肘。

腦小血管病導致的缺血性卒中，急性期是否需要溶栓治療？

針對溶栓治療，現行指南建議：

· 2018中國急性缺血性卒中診治指南：對缺血性卒中發病3h以內(Ⅰ，A)和3~4.5h以內(Ⅰ，B)的患者，評估後符合溶栓的患者盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療;

· 2019AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南：推薦靜脈阿替普酶(0.9mg/kg，最大劑量90mg，起始以10%的劑量靜脈團注超過1min，剩餘劑量在60min內滴完)用於治療缺血性組中發病或距離最後正常時間/基線狀態3h以內(Ⅰ，A)/3~4.5h以內(Ⅰ，B-R)的患者。

近年發表的PRISMS研究是一項隨機、雙盲、多中心、陽性對照Ⅲb試驗，它並未證實相比安慰劑，阿替普酶對症狀發作3h內的輕型卒中患者具有療效獲益。同期研究還發現，腦白質損害、微出血等腦小血管病患者溶栓可帶來高顱內出血風險。

基於以上循證證據，2019AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南提出：

· 符合靜脈溶栓適應證但症狀較輕的非致殘性卒中患者(NIHSS評分0~5分)，不推薦在症狀出現或距離最後正常時間3h內給予靜脈阿替普酶溶栓治療;

·符合靜脈溶栓適應證但症狀較輕的非致殘性卒中患者(NIHSS評分0~5分)，不推薦在症狀出現或距離最後正常時間3~4.5h內給予靜脈阿替普酶溶栓治療;

符合溶栓適應證但存在較多MRI上微出血灶的患者，靜脈阿替普酶溶栓治療

可能與自發性顱內出血風險增加相關，獲益不明確;如果權衡之下仍有潛在獲益的患者，靜脈溶栓治療可能是合理的。

【結論】急性期溶栓治療要考慮利與弊。

非心源性缺血性腦卒中二級預防，

適用於非心源性缺血性卒中的現行ASA策略(降壓、抗血小板、降脂)，到底能不能有效阻止腦小血管病的進展?

強化降壓治療

2013年，觀察了強化降壓治療對腔梗腦卒中患者卒中複發影響的SPS3研究結果表明，強化降壓組卒中複發有下降趨勢。2014年AHA/ASA卒中新指南推薦：

· 既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，發病數日後若血壓≥140/90mmHg，啟動降壓治療(Ⅱb，C);若發病前已接受降壓治療，則應在數日後回複降壓治療(Ⅰ，A)。

· 卒中或TIA患者降壓治療目標值尚不明確，應根據患者具體情況確定，但將血壓控製在<140/90mmHg是合理的;對於近期發生腔隙性腦卒中的患者，將收縮壓控製在<130mmHg可能是合理的(Ⅱb，B)。

近年公布的SPRINT MIND研究發現，強化降壓雖可以延緩腦白質損傷，但可能使全腦體積減少。相關薈萃分析也證實，強化降壓對腦萎縮的影響尚存爭議。不僅如此，SPS3研究數據還提示，對伴發腦白質損害患者，強化降壓確能減少卒中複發，卻會加速腎功能減退。

【結論】降壓治療對預防腦小血管病進展有益，但具體降壓目標值需要更多研究。

抗血小板治療

對於缺血性卒中，國內外權威指南普遍推薦盡早啟動抗血小板治療，推薦藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、緩釋雙嘧達莫等。

2018中國急性缺血性卒中診治指南：對未接受靜脈溶栓的輕型卒中(NIHSS

評分≤3分)患者，在發病後24h內應盡早啟動雙重抗血小板治療(阿司匹林+氯吡格雷)並維持21天，有益於降低發病90d內的卒中複發風險，但應密切觀察出血風險(Ⅰ，A)

2019AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南：非心源性急性缺血性卒中在

發病24~48h內口服阿司匹林(Ⅰ，A);對未接受靜脈溶栓的輕型卒中(NIHSS評分≤3分)患者，在發病後24h內阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療21天(Ⅰ，A)。

雖然有研究認為，西洛他唑的出血風險最低。但2018年在《柳葉刀·神經病學》雜誌發表的PICASSO研究，並未顯示出西洛他唑相比阿司匹林，在包括卒中、心肌梗死、血管性死亡的複合主要血管事件首發時間以及第一次發生腦出血時間方麵的臨床優勢。

SPS3、CHANC E等研究結果令雙聯抗血小板治療的獲益風險比備受關注。2018年有關5590例TIA/小卒中患者的薈萃分析發現，高齡、非腦小血管病和發病前抗血小板治療患者更容易從雙抗治療獲益，而雙抗、單抗對小血管病性卒中患者無差異。

【結論】長期雙抗出血風險較大但獲益小，短期雙抗獲益不明確;在抗血小板引發腦出血風險方麵，西洛他唑與阿司匹林相當。

3. 強化降脂治療

大動脈粥樣硬化是強化降脂的理論基礎。

SPARCL研究納入4731例卒中患者，證實阿托伐他汀80mg/d可以顯著降低心腦時間再發風險。入選5項強化他汀治療研究的薈萃分析發現，LDL-C每降低1mmol/L，缺血性卒中風險降低31%，總卒中風險降低26%。

然而，不同於以脂質核心、血栓為特征性表現的大動脈粥樣硬化，腦小動脈硬化的核心病理改變為脂質玻璃樣變、纖維素樣壞死。相關研究提示，降低LDL-C可預防大動脈粥樣硬化，但無法預防小動脈閉塞和心源性卒中，而且大劑量他汀治療(阿托伐他汀80mg/d，辛伐他汀40mg/d，瑞舒伐他汀20mg/d)可能與顱內出血風險相關。

【結論】是否強化降脂，還需更多證據。