一、病例介紹

        患者是一名老年女性，因意識障礙1周轉來我院急診，在此之前有麵部帶狀皰疹病史，因此當地醫院擬診為皰疹性腦炎，予以抗病毒治療而沒有好轉。

        帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒引起的急性炎症性皮膚病，其主要特點為簇集狀皰疹沿著周圍神經走行，伴有明顯神經痛。

        麵部較常受累的為三叉神經，其中以三叉神經第一支最常累及，分布於一側額麵部，嚴重者可侵犯角膜導致失明。

        該病毒初次感染表現為水痘，以後病毒可長期潛伏在神經節，當免疫功能減弱時可誘發水痘帶狀皰疹病毒可再度活動，沿周圍神經波及皮膚發生帶狀皰疹。

        患者下午轉至病房時是昏睡的，強力喚醒能夠對答：

        定位可，知道人在華山醫院;

        定人可，兒女問病人認識他們嗎?病人白了他們兩眼，生氣地說“不認識!”;

        定時佳，問她上午下午，她說今天吃過兩頓飯了，在場的人一時沒反應過來。

        病人記憶力和計算力佳，左側麵部見帶狀皰疹，符合三叉神經第一支和第二支的分布範圍。

        患者左側角膜反射較右側弱，頸軟，克氏征陰性，巴氏征陰性，四肢肌張力低，腱反射弱，肌力3級，有可能是不合作所致。

        患者在外麵已經住院一周，外院檢查腦電圖正常，磁共振正常，腰穿腦脊液細胞26ⅹ106/L，生化正常。

        我問床位醫生考慮啥?她回答腦炎;我問啥道理?她回答患者有皰疹，還有腰穿細胞高。

        二、帶狀皰疹相關腦炎

        水痘和帶狀皰疹為同一種病毒感染的表現，水痘階段就有約0.01%到0.25%的患者出現神經係統症狀。

        帶狀皰疹階段較水痘階段神經並發症更多，比如臭名昭著的皰疹後神經痛，其他還包括顱神經麻痹、運動神經損害、脊髓炎、腦炎、腦血管病、急性上升性神經根神經炎和無菌性腦膜炎。

        帶狀皰疹性腦炎較少見，僅占病毒感染者的0.1%到0.2%，那什麼樣的病人容易並發腦炎呢?

        有免疫缺陷者;

        有糖尿病;

        帶狀皰疹廣泛分布者;

        三叉神經受累者;

        反複多次發生帶狀皰疹者。

        腦炎發生的時間通常在皰疹後數天到數周後，有時也可間隔數月，少數病例可發生在皰疹前或者沒有皰疹發生。

        Chamizo FJ等研究了26例帶狀皰疹病毒累及中樞神經者，表現為腦膜炎者有46.2%，腦膜腦炎者有53.8%。T.De Brouckera等研究了20例帶狀皰疹腦炎患者，最多見症狀為發熱(90%)、意識混亂(70%)、定向力障礙(70%)、腦膜刺激征(60%)、局灶體征(55%)和淡漠(50%)。

        腰穿腦脊液有核細胞一般輕度增高，平均150ⅹ106/ml，以淋巴細胞為主，蛋白平均0.99 g/L，葡萄糖水平通常正常。此病的診斷通常基於臨床表現：1.帶狀皰疹;2.皮疹和腦炎出現的先後順序。

        “可患者如此冷幽默你不覺得奇怪嗎?”我問道。

        床位醫生想想是的，通常意識障礙的腦炎很少有認知功能完好的。

        “或者是腦膜炎呢?”

        “沒有頭痛和發熱啊。”

        床位醫生頓時語塞。

        這個病人很久以前身上發過帶狀皰疹，2周前台風利奇馬刮過病人居住地，風雨過後大水淹了龍王廟，患者受到驚嚇後舊病複發，左側麵部皰疹疼痛不已，1周前洪水退卻，於是患者就到當地住院，入院時診斷為帶狀皰疹，當時人很清楚，而到了第三天就昏迷了，家屬說當時已經嚴重到怎麼叫也叫不醒，大小二便不自知，連紙尿褲都用上了。