最近《CHEST》雜誌報道了一個很有趣的病例，一位女性去位於大西洋加勒比海的牙買加旅遊，吸食大麻，癲癇發作，在急診科就診時突然胸痛，呼吸困難，CT示雙肺彌漫性病變!
這個病例在臨床上可能會遇到，相關知識點，既有趣，也很重要!應小編要求，和大家分享!
病例介紹
患者女，49歲，反複癲癇發作6月，1小時前再發1次。6月來，患者反複陣發性抽搐5次，規律口服苯妥英治療。
3周前，去牙買加happy!在牙買加，她吸食大麻一次，她表示她在旅行期間、旅遊之後感覺很好!好嗨喲，感覺人生到達了巔峰!
牙買加位於大西洋，加勒比海內，古巴附近，景色優美，堪稱人間天堂!
在這麼優美的地方旅遊，吸食大麻，感覺肯定很好!就像《X戰警·黑鳳凰》裏珊莎·史塔克變成鳳凰女之後說的：It feels good!
她忘了自己是癲癇患者，到達人生巔峰有點危險，果不其然，她開始癲狂，強直陣攣發作，持續了15分鍾，立馬送往急診科就診。
急診科醫生在給她檢查時，患者突然訴胸痛，咳嗽，伴有低氧血症!遂急診入院。
▎ 入院查體
呼吸24次/分，吸入空氣下指脈氧88%，雙下肺濕羅音，沒有哮鳴音，其餘無明顯異常。
▎ 實驗室檢查
血常規：白細胞升高至12.6×109/L，淋巴細胞55%。
血乳酸稍高，補充生理鹽水2000 ml後乳酸恢複正常。
肌鈣蛋白為0.01 ng/ml，BNP為45 pg/ml，均正常。其餘常規檢查無明顯異常。
心電圖：竇性心動過速。
▎ 鑒別診斷及處理
★ 肺栓塞
中年女性，突發胸痛、咳嗽、低氧血症，心電圖及肌鈣蛋白正常不支持心肌梗塞，BNP正常基本排除急性心源性肺水腫，首先排除危及生命的肺栓塞。結果，肺動脈CTA未發現血栓，倒是發現雙肺彌漫性病變!
★ 癲癇發作誤吸引起肺部感染
癲癇發作很可能引起誤吸，誤吸也會引起雙肺彌漫性病變，繼發肺水腫，沿著肺門出現蝴蝶狀陰影!
怎麼辦?老外很牛，下一步居然是做支氣管鏡檢查，做支氣管肺泡灌洗!
並且，同時做肺活檢!
灌洗液培養、革蘭染色等檢查，未查到細菌、病毒等!
肺活檢：非特異性輕度慢性炎症。
患者沒有發熱，灌洗液培養、革蘭染色等全方位檢查，未查到細菌、病毒等，誤吸引起肺部感染依據不足。
老外使用抗生素不像中國那麼隨意，也不用擔心醫鬧，沒有充足的感染依據幾乎不輕易使用抗生素。
★ 肺孢子菌肺炎
患者生活有點糜爛，會不會和加勒比海盜搞出什麼灰機?並且，極少數情況下，正常人也會患肺孢子菌肺炎;另外，肺孢子菌肺炎也可以沿著肺門出現蝴蝶狀陰影!
然而，支氣管肺泡灌洗未查到肺孢子菌。支氣管肺泡灌洗是很容易查到肺孢子菌的，這個患者沒有免疫力低下的依據，灌洗液沒有找到肺孢子菌，肺孢子菌肺炎的可能性不大。
★ 血管炎
血管炎侵犯肺部，也可以沿著肺門出現蝴蝶狀陰影!並且，血管炎也會損傷神經係統，引起抽搐。但是，ANA譜、ANCA等均陰性，血沉正常，CRP無明顯升高，且患者起病太急，血管炎等結締組織病基本排除。
▎ 最終診斷
癲癇引起的神經源性肺水腫伴彌漫性肺泡出血!
彌漫性肺泡出血
病因多種多樣，但通常可歸類為出血，血管炎或彌漫性肺泡損傷的結果。許多風濕性疾病，藥物/毒素，感染或惡性腫瘤是已被確定的病因。彌漫性肺泡損傷的一個特別有趣的原因是伴有出血的神經源性肺水腫(NPE)。
01
肺水腫的病因
左心衰引起的肺水腫，隻是肺水腫家族的一個分支。肺水腫的病因包括：
1.心源性肺水腫
2.非心源性肺水腫
感染性肺水腫
藥物性肺水腫
中毒性肺水腫
肺複張後肺水腫
神經源性肺水腫：見於急性腦血管病、腦外傷、腦腫瘤或顱內感染、電擊傷等。
淹溺性肺水腫
血漿膠體滲透壓降低引起的肺水腫：見於肝硬化等引起的低蛋白血症。
急性呼吸窘迫綜合征：有學者認為這個也會引起肺水腫。
高原性肺水腫。
其他：凍傷、中暑等引起的肺水腫。
02
神經源性肺水腫
發病機製尚不完全清楚，可能因為：嚴重的中樞神經係統病變致顱內高壓，交感神經興奮，釋放大量兒茶酚胺使全身血管及肺血管收縮，肺循環壓增高，肺毛細血管壁損傷、通透性增高等而導致肺水腫。
主要見於脊髓損傷、顱內出血、癲癇持續狀態、腦膜炎、蛛網膜下腔出血、延髓病變等中樞神經係統病變;一般在起病後1~3天內發病。快則數分鍾，慢則數日。
Davison等人提出的診斷標準：
雙肺浸潤性陰影;
氧合指數<200;
無左心房高血壓的證據;
嚴重的中樞神經係統病變，可能導致顱內壓顯著增加;
沒有其他常見的急性呼吸窘迫原因(如誤吸，大量輸血，敗血症或胸部創傷)。
治療：大宗臨床病例分析報道較少，所以目前沒有統一的標準治療方法。
治療病因。
對症支持治療。嚴重的患者死亡率較高，建議予以呼吸機輔助呼吸。
液體控製：包括應用血管活性藥物、脫水、利尿劑等。
激素有爭議，腦外傷的患者慎用激素。
茶堿等等，酌情使用。
