老年患者行右半結腸癌根治術圍術期鎮痛管理病例
湖南省人民醫院 湖南師範大學附屬第一醫院魏來
病例介紹：
主訴
患者男性，80歲，體重50 kg，身高175 cm。因“反複腹痛、腹脹、腹瀉伴惡心嘔吐1月”入院，術前診斷“右半結腸占位性病變並腸梗阻”，擬行“右半結腸癌根治術”，患者自發病以來，食欲欠佳，精神較差，睡眠較差，體重減輕5 kg。
現病史
患者既往有高血壓病史13年，最高190/100 mmHg，目前口服硝苯地平30 mg qd，血壓控製平穩;且存在冠心病病史，半年前行“不停跳冠脈搭橋術”(左前降支、回旋支、右冠三支)，目前服用氯吡格雷和阿托伐他汀鈣。患者行冠脈搭橋術後發生嚴重認知功能障礙，表現為記憶力下降，意識混亂，目前恢複良好。近期夜間經常有胸悶、胸痛。前列腺增生病史多年，無糖尿病、腦血管病史。
輔助檢查
心髒超聲示“右心及左房大，左室壁運動不協調，升主動脈擴張，主動脈瓣及二尖瓣退行性變伴鈣化，二、三尖瓣中度反流，主動脈瓣輕-中度反流”，動脈血氣氧分壓(PO2)73.4 mmHg，腦鈉肽(BNP)1466 pg/ml，總蛋白51.5 g/L，白蛋白31.5 g/L。患者美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅳ級。因患者目前合並有完全性機械性腸梗阻，需要行急診手術，無法進一步評估心髒功能。
麻醉情況
患者入室後常規監護生命體征，腦電雙頻指數(BIS)監測麻醉深度。羥考酮2 mg(生理鹽水稀釋至1 mg/ml)靜脈注射，局麻下行頸內靜脈穿刺和橈動脈測壓。以羥考酮8 mg、丙泊酚40 mg、順式阿曲庫銨16 mg行麻醉誘導。誘導成功後於超聲引導下0.33%羅呱卡因兩側各15 ml行腹直肌後鞘神經阻滯。術中予以丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚靜吸複合維持麻醉，根據手術刺激強度和BIS值調整鎮靜、鎮痛藥劑量，需要時予以小劑量去甲腎上腺素間斷泵注維持循環穩定。手術時間3 h，手術結束前30 min靜脈推注羥考酮3 mg。術畢10 min左右患者意識恢複，自主呼吸恢複，潮氣量300 ml，呼吸頻率14次/min，順利拔除氣管導管，患者無明顯不適，應答準確，連接靜脈自控鎮痛(PCIA)，返回病房。術後靜脈泵注右美托咪定0.05μg/(kg·h)直至次日晨8時。
PCIA配方為羥考酮50 mg以生理鹽水稀釋至100 ml。無首次劑量，背景劑量2 ml/h，單次劑量4 ml，鎖定時間10 min。
患者術後處於安靜合作狀態，鎮痛效果及舒適度良好，對鎮痛效果滿意。Ramsay鎮靜評分和視覺模擬(VAS)評分如表1。患者術後無呼吸抑製、頭暈嗜睡等不良反應。術後48 h有效按壓次數7次，總按壓次數7次。
診療心得：
老年患者常合並有各種內科疾病，此例患者合並有高血壓、冠心病，目前心絞痛經常發作，提示冠心病控製不佳。去年冠脈搭橋術後患者有嚴重的認知功能障礙，表現為記憶力下降，意識混亂，家屬對此非常擔心。但在完全性腸梗阻的急症情況下，沒有過多的時間完善檢查和控製病情，因此隻能在最小的幹擾下完成手術，術中術後采取合適的鎮痛方式控製應激狀態。
羥考酮是阿片μ、κ雙受體激動劑，對內髒痛和軀體痛均有較好的鎮痛效果，與其他鎮痛藥物如舒芬太尼、曲馬多、非甾體類藥相比，在治療內髒痛方麵有獨特的優勢。羥考酮起效快，2~3 min起效，作用強度大，應用於麻醉誘導，抑製氣管插管應激效果好，安全範圍廣;持續鎮痛時間長達4 h，既能很好地用於圍術期鎮痛，又能避免頻用藥導致的副作用;作為水溶性藥物，脂溶性低，不易蓄積，代謝產物無臨床鎮痛作用，可安全應用於高齡患者。
此外，針對本例患者我們還采用了綜合措施改善其預後，如使用腹壁神經阻滯的方式複合鎮痛，采用BIS監測精準控製麻醉深度，術後泵注小劑量右美托咪定改善手術日當晚睡眠，手術後醫護人員和家屬多關心其心理狀態，幫助患者安全舒適地渡過了圍術期。
高齡、房顫患者腹腔鏡Dixon術麻醉鎮痛管理病例
中山大學腫瘤防治中心康世暘
病例介紹：
主訴
患者，男，74歲，體重48 kg，本次主因“ 直腸癌4程新輔助化療後3周”入院，擬行“腹腔鏡下直腸癌前切除(Dixon)術”。
現病史
患者既往無高血壓、糖尿病史，無過敏史。入院心電圖提示：心房顫動(平均心室率84次/min)，左前分支阻滯。術前肺功能無明顯異常，血氣正常，肝腎功能及其他實驗室檢查均正常。麻醉風險評估為ASAⅡ級。
麻醉情況
患者入室後予常規生命體征監護，血壓144/80 mmHg，心電圖提示心房顫動，心率為86~105次/min，患者一般狀況良好，給予麵罩吸氧(2 L/min)，血氧飽和度可維持在99%~100%。隨後，予咪達唑侖2 mg、依托咪酯14 mg、順式阿曲庫銨10 mg、羥考酮10 mg依次靜推麻醉誘導，待患者自主呼吸消失立即予麵罩給氧輔助通氣，頻率為22次/min。3 min後行氣管內插管，插管後心率最快升至105次/min，立即予機械通氣，吸入七氟烷(1.5%)，吸入氧濃度調整為60%，總流量為2 L/min，呼吸頻率12次/min，潮氣量450 ml。10 min後患者心率可至63次/min，血壓98/62 mmHg。麻醉誘導完成後，遂行右頸內靜脈穿刺置管開放中心靜脈並行左橈動脈穿刺置管檢測動脈血壓。術中複合予瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)、重酒石酸間羥胺0.5μg/(kg·min)靜脈泵注。術畢前30 min予羥考酮5 mg、氟比洛芬酯50 mg、帕洛諾司瓊0.25 mg靜推，連接PCIA。術畢15 min後，患者恢複意識、自主呼吸良好，順利拔出氣管導管，無術後煩躁，安全返回病房。PCIA配方及設定：羥考酮35 mg、氟比洛芬酯200 mg、帕洛諾司瓊0.5 mg、右美托咪定100μg，以生理鹽水稀釋至100 ml，背景劑量2 ml/h，單次給藥劑量2 ml，鎖定時間5 min。
羥考酮總耗量28 mg，患者術後對鎮痛效果滿意，舒適度良好，VAS評分如表2所示。患者術後第2天有排氣、排便，第4天可下床活動，無明顯呼吸抑製、無過度鎮靜、無循環係統相關並發症，於術後第5天出院。
診療心得：
腹腔鏡手術術後的急性疼痛可造成患者血壓升高、心率增快、躁動等一係列並發症，不利於患者術後快速康複，應積極預防和處理。
阿片類藥物是目前術後急性疼痛常用的鎮痛藥物，但是，現有的強阿片類藥物(如嗎啡、舒芬太尼等)呼吸抑製、鎮靜作用明顯，給術後複蘇帶來一定的困難。
羥考酮為強效雙阿片類受體激動劑(μ和κ受體)，主要通過激動κ受體，特別是κ2b受體，因而相比芬太尼(μ受體激動劑)，羥考酮對內髒性疼痛有更好的鎮痛效果、更輕的呼吸抑製和鎮靜作用，利於術後患者的蘇醒。
本例中，患者高齡且合並房顫，對於圍術期血壓、心率等循環係統的功能管理十分重要。
手術結束前30 min予羥考酮5 mg及氟比洛芬酯50 mg作為鎮痛的首量，羥考酮PCIA背景劑量2 ml/h，保證患者在手術後24 h內具有理想的鎮痛效果。手術後羥考酮較好的鎮痛效果、較輕的呼吸抑製作用，對患者術後的康複有積極意義。
