而胃腺癌則是胃癌的一種，是由胃腺體細胞惡變而來。胃腺癌的發生率占胃惡性腫瘤的95%。

        病例簡介

        患者男，90歲，主訴雙腿漸行性水腫1個月，並多次出現低血糖相關的頭暈和乏力。

        檢查中，觸診發現可捫及的無觸痛上腹部腫塊。胸部平片顯示，胃內部及右側膈肌以下結腸段有一不規則不透明圓形物體。(圖1)

        ▲圖1

        上消化道內鏡檢查顯示賁門下區出現的、彌漫侵蝕的外生性腫物。(圖2)

        ▲圖2

        組織學特征與高分級低分化胃腺癌相一致。病人確診為晚期胃癌。

        他接受治療以減輕症狀，最終在5個月後死亡。

        知識分享

        胃癌分型

        ◆按組織學分型：腺癌(95%);淋巴瘤、鱗狀細胞癌、良性腫瘤、平滑肌肉瘤及其他(5%)。

        ◆按分化程度分型：高分化型(1級);中分化型(2級);低分化型(3級);極低分化型(4級)。

        ◆Lauren分型：腸型腺癌： 預後較好，胃癌高發區好發;彌漫型腺癌： 預後不良， 胃癌低發區好發;混合型腺癌： 腫瘤表現出腸型和彌漫型的特征。

        胃癌化療

        靶向治療的不斷進步使胃癌全身治療不再是單純的化療，2015年NCCN指南開始廢棄“化療”或“係統化療”的說法全部替代為“係統治療”，以兼顧化療和靶向治療。

        但與2015年版胃癌NCCN指南相比，2016版指南在晚期係統化療方案的推薦上，將一線化療方案減為2個兩藥方案，三藥化療方案全部降級為其他方案。

        ▲圖3

        無論是哪一版指南，都在一線治療中說明：兩藥化療與三藥化療相比，毒性更低。而三藥細胞毒方案適用於身體狀態良好，有條件經常評估治療毒性的患者。或許是出於安全性考慮，將三藥方案降級。

        2016NCCN指南晚期胃癌係統治療中，除了一線三藥化療方案全部降級為「其他」備選外，原來的多西他賽+伊立替康不再推薦。其餘包括二線在內的方案基本未做明顯調整。

        ▲圖4

        氟尿嘧啶類聯合鉑類一直是權威指南公認的一線化療首選方案。

        在2016NCCN指南中，靜脈滴注5-Fu和口服卡培他濱在不影響療效的前提下可互換使用，一線首選方案是以氟尿嘧啶類和鉑類為基礎的方案：FP/XP(1類);FOLFOX/XELOX(2A類)。

        2016ESMO指南中，推薦鉑類和氟尿嘧啶類的兩藥聯合化療方案，是否需要三藥聯合仍存在爭議，必需考慮合並症，器官功能以及身體狀態。

        在2011年我國《胃癌診療規範》中，兩藥方案包括：一般為氟尿嘧啶和鉑類聯合化療。三藥方案適用於體力狀況好的晚期胃癌患者。單藥化療適用於體力狀態差、高齡患者。

        ▲圖5 晚期胃癌一線化療方案(兩藥/三藥)OS獲益相似

        MCF：絲裂黴素+順鉑+5-Fu

        CF：順鉑+5-Fu

        DCF：多西他賽+順鉑+5-Fu

        ECF：表阿黴素+順鉑+5-Fu

        ECX：表阿黴素+順鉑+卡培他濱

        EOF：表阿黴素+奧沙利鉑+5-Fu

        EOX：表阿黴素+奧沙利鉑+卡培他濱

        XP：卡培他濱+順鉑

        FP：5-Fu+順鉑

        FOLFIRI：5-Fu+亞葉酸鈣+伊立替康

        胃癌靶向治療

        晚期胃癌的靶向治療雖然曆經坎坷，但已經取得部分成果。其中HER2陽性晚期胃癌一線方案：曲妥珠單抗+FP(1類)。而二線方案中也可采用靶向治療，如雷莫蘆單抗、雷莫蘆單抗+紫杉醇(1類)。

        ▲圖6

        ToGA(Trastuzumab for Gastric Cancer)試驗的成功，開啟了晚期胃癌靶向治療的大門。基於ToGA研究，NCCN指南將曲妥珠單抗聯合方案(曲妥珠單抗聯合化療)作為HER2陽性晚期胃癌一線選擇。

        原始出處：

        Jorge L.Polo. Gastric Cancer in Chest Radiograph.N Engl J Med 2017; 376：73.