但另一方麵，大量研究數據顯示，缺血性卒中急性期血壓增高與短期死亡和長期殘疾等不良預後明確相關。在卒中急性期，高血壓患者卒中複發、出血轉化、腦水腫的發生率明顯增加。IST研究結果顯示，基線時的血壓水平與兩個主要終點均呈U形關係，研究同時提示，卒中急性期高血壓者預後不良的主要原因是早期卒中複發率顯著上升，與水腫相關的死亡也與基線高血壓相關。
那麼，卒中急性期到底是否應該降壓？何時開始降壓？選擇何種藥物降壓？血壓降低多少？本文將從現有指南回顧和臨床研究等幾個方麵進行綜述。
指南回顧
歐洲卒中組織2008年發布的《缺血性卒中和短暫性腦缺血發作治療指南》規定，對於一般缺血性卒中急性期患者，無需常規進行降壓治療；隻有反複測量血壓均＞220/120 mmHg或伴有嚴重心力衰竭、主動脈夾層、高血壓腦病時，才實施謹慎的降壓治療，同時應避免突然大幅降低血壓。
《2013版美國心髒病協會/美國卒中協會缺血性卒中急性期治療指南》推薦，對於準備溶栓的患者，血壓應控製在＜185/110 mmHg的水平；在溶栓後的24h內，血壓應控製在＜185/105 mmHg的水平；對於非溶栓患者，除非血壓＞220/120 mmHg，否則不予降壓治療。降壓幅度應控製在15%左右。
《中國急性缺血性卒中診治指南2014》推薦，對於準備溶栓的患者，血壓應控製在＜180/110 mmHg的水平；對於一般的缺血性卒中24h內血壓增高的患者，隻有當血壓≥200/110 mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層或高血壓腦病時，才給予降壓治療；對於卒中後病情穩定的患者，可於數天後啟動降壓治療。但應該於具體幾天後開始降壓，指南未作明確推薦。
《加拿大卒中急性期治療指南2015》推薦，對於準備溶栓的患者，應將血壓控製在185/105 mmHg以下；對於非溶栓患者，除非血壓＞220/120 mmHg，否則不予常規降壓治療；對血壓≥220/120 mmHg的患者，應在發病24h內將血壓降低15%左右，而不應該超過25%。指南同時指出，應避免快速或大幅降壓。
綜上所述，縱觀近10年的歐美指南，除準備溶栓的患者，均不推薦在卒中急性期積極降壓。即使對於血壓極高的患者，也不主張快速、大幅降壓。而國內指南基本遵從了歐美指南的原則，隻是將起始降壓的臨界值，從220/120 mmHg調整為200/110 mmHg。
臨床研究
SITS-ISTR、IST-3研究：對於接受溶栓治療的缺血性卒中急性期患者，早期控製血壓有充分循證醫學證據，這與目前指南的推薦相吻合。
INWEST研究：不推薦尼莫地平用於腦梗死急性期的治療，而僅推薦用於蛛網膜下腔出血時腦血管痙攣的預防。但尼莫地平的作用並非單純降壓，也很少單獨用於治療高血壓，故不能代表卒中急性期降壓治療的效果。
ACCESS研究：評價坎地沙坦治療急性缺血性卒中合並高血壓患者的療效和安全性，隨訪期結束時，坎地沙坦組患者的病死率和血管事件複發率顯著低於對照組，安全性指標方麵，兩組間差異無統計學意義。
PRoFESS研究：即使對於發病時血壓僅輕微增高的缺血性卒中患者，接受替米沙坦治療也是安全的，但對病死率、複發率、功能預後等亦無明顯的改善作用。
CHIPPS研究：早期降壓治療可使急性卒中患者3個月時的病死率下降。但由於該研究例數較少，且包含了少量腦出血患者，故並不能準確反映缺血性卒中急性期降壓治療的效果。
COSSACS研究：原有高血壓的患者在缺血性卒中急性期繼續服用降壓藥物不能獲益，但也並不會導致病情加重或預後不良。
SCAST研究：研究似乎傾向於早期降壓不利，但研究納入了腦出血患者，故不能完全說明早期降壓對急性缺血性卒中的影響。對SCAST研究的進一步分析表明，血壓大幅降低或增加或無改變的患者，與血壓輕度降低的患者比較，早期不良反應顯著增加。
CATIS研究：對於中國急性缺血性卒中患者，早期降壓似乎不能改善預後或減少住院費用，但也不會導致患者預後不良。
ENOS研究：硝酸甘油貼劑早期降壓並不能改善90天的功能預後。對ENOS研究進一步進行亞組分析，與安慰劑組相比，接受了硝酸甘油貼劑治療的患者血壓下降了9.4/3.3 mmHg，且90天的功能預後獲得明顯改善。
薈萃分析：由於納入研究的標準不同、啟動降壓的時間不同等因素，薈萃分析的結果也存在差異，仍無法確定卒中急性期降壓治療的獲益或風險。
小結
近年來有關卒中急性期降壓的臨床研究顯示，總體上急性期降壓至少是安全無害的，甚至少數研究顯示可以改善短期或長期預後。這與神經科醫師此前的觀點以及現有指南的推薦有所不同。
各研究的結果存在差異，可能與患者入選標準、終點事件的設定、使用藥物的種類、開始降壓的時間、降壓目標值的差異有關。其中，卒中後降壓治療的啟動時間似乎是一個關鍵因素：在24～48h內啟動降壓治療的研究，傾向於降壓有益、有害或無影響的研究數量大致相等；而在6h內啟動降壓治療的研究，傾向於有益的研究數量多於傾向於有害的研究數量。
總結與展望
現有證據表明，對於腦梗死超早期需要溶栓的患者，降壓治療可顯著改善預後，減少出血轉化等並發症。因此，主張對這部分患者積極降壓，血壓應至少控製在＜180～185 / 105～110 mmHg的水平。
對於急性缺血性卒中非溶栓患者，盡管指南對降壓策略有相應推薦，但長期以來，這仍然是卒中急性期治療一個懸而未決的重要問題，且受到廣泛關注。盡管有證據顯示卒中急性期高血壓與不良預後相關，但缺乏一致的降壓治療可使患者獲益的證據。因此，除非血壓≥200～220 / 110～120 mmHg，或存在其他合並症，如嚴重心功能不全、主動脈夾層或高血壓腦病等，目前的國內外指南仍不主張積極降壓。
近年來，有越來越多的研究顯示，卒中急性期降壓有可能改善患者的預後。因此，在未來的研究中，應注意設計方麵的細節，包括收縮壓降低的目標值不應為140 mmHg，而應設定為150～160 mmHg；啟動降壓的時間應盡量提前（6h之內）；應注意患者的病因學分型，盡量納入小動脈卒中而排除分水嶺梗死；應選擇合理的降壓藥物等。在此基礎上的臨床研究，有可能取得良好的效果，並修訂未來的指南。
