降壓治療
血壓過高會導致腦出血患者的血腫擴大，目前認為應當對腦出血患者進行強化降壓。不過，腦出血早期階段的降壓目標仍不明確，主要的爭論點是急性的血壓下降是否會導致血腫周圍的缺血。
近期的一些臨床研究針對腦出血早期強化降壓的問題展開了探討，包括INTERACT係列研究和ATACH係列研究等。總體而言，目前的證據支持早期強化降壓安全可行，2015年，美國AHA/ASA推薦，對於收縮壓在150～220 mmHg範圍內的腦出血患者，將收縮壓目標定為140 mmHg，而對於收縮壓＞220 mmHg，連續靜脈給藥積極降壓和頻繁的血壓監測可能是合理的。
抗凝相關腦出血
維生素K拮抗劑（VKA）相關的腦出血臨床預後通常較差。因此，除了停止抗凝治療，通常還需要采取緊急措施來逆轉VKA的作用。在症狀出現的第1個小時內，應當給予患者靜脈注射維生素K，劑量為5～10 mg。
此外，多年來人們常用新鮮冰凍血漿與維生素K連用，以快速校正患者的INR。最近研究者還對凝血酶原複合物濃縮物（PCC），第VIII因子旁路活性抑製劑（FEIBA）以及重組活化凝血因子VII進行了研究，這些可能作為更有效的替代品使用。
新型口服抗凝藥（NOAC）相關腦出血的逆轉一直不好評估。最近研發出的單克隆抗體idarucizumab，是一種可以逆轉達比加群抗凝作用的藥物，已被引入醫學實踐作為第一種NOAC的解毒劑。此外，對於正在使用達比加群抗凝的患者，血液透析也可使用。用於中和因子Xa抑製劑（利伐沙班、阿呱沙班、依度沙班）的特異性逆轉劑Andexanet-α，目前正處於第III期臨床試驗階段。FEIBA、其他PCC、rFVIIa可以作為備選的逆轉策略。
不同於VKA，NOAC並不需要血液學監測，NOAC的殘留效應可以基於每種NOAC的半衰期和個體的腎功能進行估計。當患者的NOAC狀態未知時，可以進行凝血功能的測定，以估計體內NOAC的存在與否和濃度。
由於在抗凝相關腦出血之後恢複抗凝的最佳時機仍然未知，在確定抗凝開始的時間時，應考慮心源性栓塞事件和複發性抗凝相關腦出血的風險。一般來說，在第一個月內恢複VKA與複發性腦出血的高風險相關。因此對於VKA相關的腦出血患者，建議至少延遲1個月再抗凝。然而，由於心髒栓塞事件的高風險，假體心髒瓣膜術後患者可能需要早期恢複抗凝治療。
此外，據報道稱，與深部半球出血相比，腦葉出血的患者恢複抗凝治療與複發性腦出血的高風險相關。對於VKA相關腦葉出血患者，或應避免使用VKA長期抗凝作為非瓣膜性房顫的治療。而對於腦葉出血患者，抗血小板藥物的安全性仍有爭議。在非腦葉出血的房顫患者中抗血小板單一治療可能是VKA的安全替代，而NOAC作為替代的實用性仍然未知。
抗血小板藥物相關腦出血
抗血小板藥物對腦出血預後的影響仍屬未知。有研究認為，抗血小板藥物可能導致不良預後。既往有人認為，對於先前使用抗血小板治療或血小板功能障礙的急性腦出血患者，可考慮血小板輸注。但近期的PATCH研究顯示，給正在使用抗血小板藥物的腦出血患者輸注血小板與不良預後相關。對於此類腦出血患者的治療仍待進一步研究。
腦出血患者的血栓預防
急性腦出血患者的血栓預防是一個複雜的問題。患者的出血風險不低，靜脈血栓栓塞的危險性也很高。目前的研究表明，盡早使用間歇性充氣加壓可以減少近端深靜脈血栓的發生，而漸變壓力襪無效。
對於有症狀的深靜脈血栓患者，可以考慮係統性抗凝或放置下腔靜脈過濾器。此外一項薈萃分析發現，早期抗凝治療，包括普通肝素、低分子肝素或類肝素，與肺栓塞顯著減少和血腫增大的非顯著增加相關。除了抗凝治療外，通常不推薦對急性腿部深靜脈血栓患者下腔靜脈過濾器。不過，如果患者存在抗凝禁忌，可以使用下腔靜脈濾器。
發熱和體溫控製
幕上腦出血患者發熱的發生率很高，特別是有腦室內出血的患者。發熱與患者的不良預後相關，應定期檢測患者體溫。退熱劑是減輕輕度發熱的簡單方法。外部冷卻裝置和血管內冷鹽水注射可用於不同的臨床情況。另外初步研究表明，治療性低溫可減輕血腫周圍水腫，可以考慮給予患者輕度低溫治療。
血糖管理
研究表明，非糖尿病的腦出血患者入院時血糖高以及糖尿病腦出血患者與28天時高死亡率相關，因此應當對血糖進行充分控製。另一方麵，強化胰島素治療和嚴格葡萄糖控製，也與腦細胞外葡萄糖可用性下降和死亡率增加相關，因此，應定期監測血糖水平，避免高血糖和低血糖。
癇性發作的管理
腦出血患者中，高達1/3的患者存在腦電圖癇性發作。雖然腦電圖癇性發作與臨床預後之間的關係仍然不明，但臨床上出現癇性發作與意識下降時應當給予治療。對於出現未知病因的精神狀態下降的患者，連續的腦電圖監測至關重要。至於預防性抗癲癇治療，目前沒有證據支持這種做法會帶來獲益，不推薦預防性使用抗癲癇藥。
顱內壓和腦水腫管理
腦出血後發生顱內高壓是很常見的，特別是年輕幕上出血患者。顱內高壓的最常見原因是腦積水和血腫周圍水腫，對於血腫較大或具有腦積水高風險的患者，應當考慮對顱內壓進行監測，必要時使用導管監測顱內壓。使用導管的決定應該基於是否需要排出腦脊液來治療腦積水或顱內壓升高。對於腦積水伴意識降低的患者，腦室內導管插入和引流是顱內壓監測和管理的合理方法。
顱內壓的其他內科管理還包括把頭部抬高30°、過度換氣、輕度鎮靜，以及高滲鹽水和甘露醇治療。甘露醇可以靜脈給藥，但需要注意血容量不足問題，而高滲鹽水雖然可能需要中心靜脈置管，但可能更有效。皮質類固醇類藥物有害無益，應避免使用。
編譯自：Kim J Y, Bae H J. Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: Management[J]. Journal of Stroke, 2017, 19(1):28.
