目前，動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoidhemorrhage，aSAH）病人發病時的狀態與最終預後的相關性已得到公認。為更好提供預測預後的信息、指導治療及統一評價療效，至今已創立了40多種分級係統。目前常用分級係統包括Hunt-Hess 分級、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Score，GCS）、Fisher分級及世界神經外科聯盟分級（World Federation ofNeurological Surgeons Scale，WFNSS）等。為便於臨床選擇顱內動脈瘤的治療方法，並準確判斷病人預後，本文對這些常用分級係統的曆史、評估預後的效果等方麵進行綜述。
1、主要分級係統的演變過程
1.1 Hunt-Hess 分級
為評估神經損害程度、提供預後信息及指導治療，1968 年，Hunt和 Hess在以前分級係統基礎上創建了Hunt-Hess 分級，以腦膜刺激征、神經功能缺損及意識水平程度作為基本要素。Hunt -Hess 分級分為 5 個等級水平，若有嚴重全身性疾患，如高血壓病、糖尿病、嚴重動脈硬化、慢性肺病及動脈造影發現嚴重血管痙攣，相應級別提升一級。
1.2 GCS
1974 年 Teasdale 和 Jennett 創建了該分級係統。最初，該評分係統主要用於評估頭部外傷和自發性腦內出血病人的意識水平，後來有學者主張 GCS 也可以用於 aSAH 病人，認為影響aSAH 病人預後最重要因素是意識水平，且 GCS 與 aSAH 病人預後存在很強相關性。近期研究結果表明：相比於其他分級係統，GCS 與 aSAH 病人生存質量的關聯性最強。GCS 通過 3 個要素衡量神經功能：睜眼反應、語言反應和運動反應。
1.3Fisher 分級
1980 年 Fisher 等通過研究47例顱內動脈瘤病例資料，發現 SAH 厚度及分布與腦血管痙攣發生存在聯係，以此創建該分級係統。但一些學者認為 Fisher 分級不能準確反映腦血管痙攣的危險程度，並發現腦血管痙攣還與腦室出血有關，建議對 Fisher 分級改良。Frontera 等 [5]在原有Fisher 分級基礎上，加入“腦室內出血”，創建改良版Fisher 分級，並證明改良版 Fisher 分級比原版在預測腦血管痙攣風險方麵更準確。
1.4 WFNSS
1988 年根據國際合作動脈瘤研究所的數據， Charles Drake 主持的專家委員會評估了意識水平、頭痛、頸項強直以及主要局灶性神經功能缺損的預後意義。研究結果表明：意識水平是影響aSAH 病人病死率和致殘率的最重要因素，影響致殘率（非病死率）的最重要因素是偏癱和（或）失語。大家公認 GCS 是最適合評估意識水平的分級係統，於是以 GCS 為基礎，創建WFNSS 分級係統。該分級係統相對於Hunt-Hess 分級，使用術語比較客觀，各分級水平的界限明確。但 WFNSS 創建以來，預測能力卻一直備受爭議。學者們發現僅 WFNSSⅠ-Ⅱ級病人預後有明顯統計學差異，其餘各分級水平的病人預後無明顯統計學差異。在第十五屆世界神經外科大會上， Saon 等對 WFNSS 提出修改意見。他們研究 1660 名 aSAH 病例的數據，發現在GCS 15分和 14 分、14 分和 13 分、7 分和 6 分之間的病人，預後存在顯著統計學差異。無論是否存在 “ 局灶性神經功能缺失（偏癱、失語）”，在 GCS 14 分和 13 分的病人預後均具有明顯統計學差異，這說明 GCS 14分和 13 分應該在不同的等級水平，且沒必要保留“局灶性神經功能缺失”這一要素。
2、主要分級係統的優缺點及臨床指導意義
2.1 Hunt-Hess 分級
Hunt -Hess 分級在臨床上比較容易應用，但該分級係統最重要的缺陷是分型比較武斷，各分級水平之間界限不明確。Hunt -Hess主要用於評估手術風險，幫助神經外科醫生把握手術時機，並且預測 aSAH 病人預後。一般認為，HuntHessⅠ-Ⅲ級病人，早期手術治療無附加風險，HuntHessⅣ-Ⅴ級病人經保守治療恢複至 Hunt-HessⅠ-Ⅲ級後再行手術治療，可獲得令人滿意的結果，但隨著醫療技術進步， Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ級病人經過早期手術治療，仍可獲得良好效果。曾認為 Hunt-Hess分級是直接影響 aSAH 病人預後的危險因素，分級越高，預後越差，但這種關係並不十分絕對。近期研究表明：超過 80%Hunt-HessⅣ級病人和 50%Ⅴ級病人，如果得到及時和正確的治療，仍可獲得滿意預後。這說明 Hunt-Hess 分級在預測 aSAH 病人預後方麵已不夠準確。
2.2 GCS
GCS 優勢在於臨床醫生可依據 GCS 對病人神經係統整體狀況加以評價，以對比病人在不同時間點的病情。有學者認為：相對於其他分級係統，GCS 預測 aSAH 病人預後方麵最佳。但該評分係統過多依賴於病人運動狀況，間接反映神經係統損害，缺乏評估年齡、血糖等因素對病人預後的影響。另外，GCS 可對重症病人級別及死亡風險做大體預測，但對於 GCS 7-11分的病人預後評估不夠準確，從而影響臨床醫生對病人病情變化的判斷及早期治療。
2.3Fisher 分級
Fisher 分級主要用於預測腦血管痙攣的風險。一般認為，Fisher 分級Ⅲ級病人存在腦血管痙攣的風險最大。另外，Fisher 分級對手術時機的選擇也有一定指導意義，Mahaney 等認為Fisher分級Ⅲ~Ⅳ級的 aSAH 病人需盡早手術，Fisher 分級Ⅰ-Ⅱ級的病人如果在發病 3~6 d 時行手術治療，手術效果最差。Fisher 分級是否能獨立預測病人預後尚存爭議，因為 CT 圖像結果不能完全反映神經係統損傷程度，且腦血管痙攣嚴重程度也並不能完全反映在 CT 圖像上。
2.4 WFNSS
WFNSS 與 GCS 有很強相關性，同時亦有著相似的優點及不足。Chiang 等回顧性分析56 例 aSAH 病例資料，對 GCS、Hunt-Hess 分級、WFNSS 3 種分級係統在預後預測方法進行比較，提出分時段分級以提高預後預測準確性的觀點，病人最差狀態時的分級是最有效的預後判斷指標。Giraldo等也證實這一觀點，並且指出在病人初始複蘇後，與 GCS、Fisher 分級相比， WFNSS 預測 aSAH 病人預後的準確性最高。上述研究結果表明： WFNSS 在預測高分級aSAH 病人預後方麵占有優勢。因為相對於其他分級係統， WFNSS 能更好地反映高分級aSAH病人的意識水平。但如上文所述，該分級係統在預測病人預後方麵不夠準確，因為它的創建依據是專家們的一致意見而非嚴謹的數據分析。改良版WFNSS 排除 “ 神經功能缺失 ”要素，這使臨床醫生更容易應用該分級係統，因為僅需算出 GCS 評分就可得到一個全麵分級，同時由於“偏癱”、“ 失語” 可能會影響 GCS 中語言、運動因素的評分結果，這就避免了人為誤差。
3、aSAH 分級係統的發展趨勢
一個具有臨床應用價值的分級評價係統，應該作為影響病人預後的獨立因素而存在。Rosen和Macdonald提出創建新的分級係統，他們確定影響預後的因素，包括臨床因素、血壓、動脈瘤大小和位置，並且根據這些因素創建一個新的分級係統。該分級係統提高預測病人預後的準確性，但應用過於繁瑣（表1）。Nakagawa 等發現，伴有動眼神經麻痹和無動眼神經麻痹的 WFNSS Ⅴ級病人，預後有明顯統計學差異，建議將 WFNSS Ⅴ級按此分出一個亞型。Wilson 等針對 Fisher 分級比較主觀、預測腦血管痙攣不夠準確等缺點，在 Fisher 分級基礎上創建新的分級係統，該分級係統根據 CT 所表現的最大血凝塊厚度進行分級，最大特點是將SAH進行量化，這使該分級係統更加客觀（表 2）。以上研究表明：未來分級係統不能僅考慮意識水平，也必須兼顧其他能夠影響 aSAH 病人預後的因素。同時，在臨床工作中應容易得到推廣和應用。再者，分級係統的創建必須以大量數據分析為依據，而不僅僅是專家意見。
目前，GCS 仍是臨床最經典、最重要的評估工具。WFNSS 能夠提供更精確的描述，改良版WFNSS相對於原版在應用時更簡便，在預測病人預後方麵效果更好。當神經外科醫生選擇治療措施時，Hunt Hess 分級和 Fisher 分級顯得更重要。影響 aSAH 病人預後的因素很多，創建新的分級係統時，應該考慮納入這些因素。同時，在沒有理想分級係統前，我們應進一步研究不同分級係統的實際價值，取長補短，以準確評估病人病情。
