中國帕金森病治療指南(第三版)指出，複方左旋多巴(苄絲肼左旋多巴、卡比多巴/左旋多巴)常釋劑具有起效快的特點，而控釋劑維持時間相對長，但起效慢、生物利用度低。在使用時，尤其是2種不同劑型轉換時需加以注意。目前國內市場上已有控釋劑型，2015年，美國FDA也批準了緩釋膠囊製劑。針對緩釋卡比多巴/左旋多巴的應用問題，國外的11名運動障礙專家完成了一份共識，以幫助醫生在臨床上對個體患者進行優化管理。

左旋多巴與外周多巴脫羧酶抑製劑，如卡比多巴的組合，作為帕金森病(PD)患者多巴胺缺乏的替代療法已經引入了半個世紀，而時至今日，這種療法仍然是最有效的口服治療之一。然而，卡比多巴/左旋多巴(CD / LD)速釋劑中，左旋多巴的血漿半衰期僅為1.5小時左右，使得治療藥物濃度難以維持，並且可導致運動症狀波動和運動障礙的長期風險。為了快速達到左旋多巴的治療濃度，並且維持更長的藥效，CD / LD緩釋劑應運而生。

臨床實踐中的劑量轉換

臨床實踐中使用研究中的劑量轉換方案可能並不切實際，大約60%的患者在初始方案中需要使用比研究中更高的藥物劑量。因此，基於臨床實際情況，製定緩釋CD / LD的給藥方案是很重要的。

無症狀波動的患者

對於早期的PD患者而言，基本上所有左旋多巴製劑都是有效的，而這些製劑的長期優勢尚未經過實證研究。對於容易錯過速釋CD / LD給藥的患者，以及多巴胺激動劑不耐受的患者，轉換為緩釋製劑可能是合理的。

早期出現劑末現象，無運動障礙

隨著患者病情出現進展，以下幾種具有臨床數據支持的方案可供選擇：增加速釋CD / LD劑量，縮短給藥間隔，或添加MAO-B或COMT抑製劑。而從速釋劑型轉為緩釋劑型則是一種較為新穎的選擇。

如果選擇緩釋劑型，這種方案可能需要保證峰值左旋多巴血漿水平的產生，類似於患者以前的治療模式，從而提供給患者類似於“開”期的效果。與速釋劑型相比，緩釋劑型的左旋多巴水平峰值是其30%左右，因此緩釋劑型的使用劑量需要達到速釋劑型的大約3倍才能達到這一峰值。

不過如果這樣給藥，雖然血藥濃度峰值問題可以滿足，但總劑量也會加倍。與既往治療相比，緩釋製劑的初始日劑量將大致翻一番。一般的想法是，將患者每日左旋多巴的劑量相加，將該總數乘以2，並將結果除以預期的緩釋製劑給藥方案中每日給藥的次數，得出的結果便是初始的轉換劑量。

如果患者正在使用恩他卡朋，由於該藥可以使左旋多巴的生物利用度增加，劑量可以相應地調整。多巴胺激動劑和MAO-B抑製劑可以繼續使用，至少在最初換藥的時候可以繼續。對於仍然有“關”期症狀的患者，可以增加緩釋製劑的初始給藥劑量，或減少劑量間隔，具體如何操作主要取決於患者是否存在運動障礙。

存在劑末現象，且有運動障礙

患者的“關”期可以與“開”期和棘手的運動障礙交替發作，“關”期可能可以預測，也可能不可預測。因此，使用小於患者先前治療時的左旋多巴血藥濃度峰值可能是可取的。無論給藥頻率是否改變，患者使用緩釋劑型的劑量應該是既往速釋劑型的2倍至2.5倍，而不是上文中提到的3倍。

例如，如果以往患者使用200mg的CD / LD速釋劑，每日6次，並且在每次給藥前1小時出現“關”期，給藥前半小時出現可以預測的運動障礙，那麼患者的初始緩釋製劑劑量應該為1200mg的兩倍，即每日2400mg。

接下來便是如何把這一總劑量分成幾次使用的問題。如果給藥次數較少，則仍然可能導致峰值劑量運動障礙，不能充分地彌合患者的“關”期。因此給了更好地緩解症狀，可以多次給藥，或者每日給藥總劑量不變，但增加早晨第一次給藥的劑量。此外還有一種保守的做法是，僅將早晨的用藥轉為緩釋製劑，當緩釋製劑的藥效開始下降時，給予速釋製劑，隨後通過患者對早上給藥的響應情況逐漸換藥。

無論使用哪一種策略，雖然降低給藥頻率有助於提高患者的依從性，也可以將給藥時間與進餐時間錯開，以減少藥物與膳食蛋白質吸收的競爭，但主要的目標不是顯著降低給藥頻率，而是提高血藥濃度的波穀，降低波峰，使患者的運動症狀最小化，減輕峰值劑量運動障礙。

毫無疑問的是，對於患者病情複雜、症狀波動不可預測的患者，是最難轉為緩釋劑型的一類。對於這類患者，治療的目標是盡可能通過經口服藥達到維持症狀的目的。目前認為，對於這類患者，最好的策略是每天早上或每天晚上給予一次CD / LD緩釋製劑，以實現良好的反應為目標，同時與速釋製劑相比較，觀察藥效的持續情況。

對於使用多於一種左旋多巴製劑的患者，更換劑型是否可以維持患者的症狀仍然存在分歧，有一種觀點是將緩釋製劑摻入速釋製劑中給藥，但並沒有足夠證據支持。

患者教育

對於所有轉換劑型的患者，明確的患者教育是必不可少的。雖然人們期望著可以減少給藥次數，但患者及其護理者應當明確，最主要的目標是維持更為穩定的左旋多巴臨床反應。緩釋製劑有助於將持續作用時間從1.5小時延長至數小時，並且填補“關”期，減緩藥物濃度的波動。

此外患者應當理解，初始的給藥方案是基於對最佳療效的估算而製定的，使用過程中可能需要劑量調整。為了便於優化用藥方案，醫生應當告知患者如何對“關”期和運動障礙的特點進行識別。此外，可以要求患者自行報告在初始劑量水平下“開”期的持續時間，以及是否出現運動障礙。臨床醫生和應當鼓勵患者做出此類反饋，並準備好做出相應的處理。

要點總結

➤ CD / LD的緩釋劑型可以延長藥物的釋放時間，從而快速達到並維持治療劑量。基於臨床經驗，可以引導患者從速釋劑型轉為緩釋劑型。

➤ 製定初始的換藥方案時，可以將準備轉換的速釋劑每日劑量加倍，並將其分為幾次給藥，以減輕患者的運動並發症。

➤ 在調藥過程中，為了進一步優化方案，可能需要進行調整。臨床醫生應當鼓勵患者及其護理人員做出反饋。

編譯自：Alberto J. Espay, Fernando L. Pagan, Benjamin L. Walter, et al. Optimizing extended-release carbidopa/levodopa in Parkinson disease: Consensus on conversion from standard therapy. Neurol Clin Pract 2017;7;86-93 Published Online before print November 10, 2016.