腦血管病已成為嚴重威脅人類健康的慢性非傳染性疾病。腦血管病的致殘率和病死率高，可給社會、家庭和個人帶來沉重的負擔。在我國，腦血管病已超過缺血性心髒病成為頭號死亡病因，同時也是導致成人殘疾的首要病因。相關資料顯示超過20%的腦卒中患者出院時需要轉入康複機構，而30%的患者遺留永久殘疾，需要長期護理。

盡管由於發病機製不同，不同類型的腦血管病預後不盡相同，但疾病的嚴重程度與患者的預後密切相關，是患者預後的決定性因素。未經治療的大麵積半球腦梗死（largehemispheric infarction，LHI）神經功能惡化及病死率高達40%-80%。即使經過積極的藥物和手術治療，伴腦水腫的大麵積缺血性腦卒中的病死率也高達20%-30%，絕大部分存活的患者仍遺留嚴重的神經功能殘疾。因此，降低重症腦血管病的致殘率和病死率已成為腦血管病管理的核心任務。

1、重症腦血管病的定義

目前尚缺乏對重症腦血管病較為統一的定義。缺血性腦血管病是最常見的腦血管疾病類型。LHI是重症疾病，1996年引入“惡性大腦中動脈卒中”（malignant middle cerebral artery stroke）的概念來描述大麵積大腦中動脈（MCA）供血區卒中，重在強調其不良預後。腦出血的病死率和殘疾率高，血腫的大小及部位是影響疾病預後的重要因素。對重症腦出血的定義通常是根據其血腫大小來判斷，尚缺乏統一的判定標準，臨床通常將血腫大小超過30ml（小腦幕上）定義為重症腦出血。動脈瘤破裂性蛛網膜下腔出血起病急驟，病死率高，通常出現較嚴重的並發症，盡管缺乏統一標準，臨床上通常將蛛網膜下腔出血納入危重症管理。腦靜脈血栓形成可導致顱內壓顯著升高，嚴重時可致重度功能殘疾及死亡，臨床上通常根據顱內壓升高的程度、血栓形成的部位及範圍、顱內病變的部位及範圍等指標來判斷病情的嚴重程度。

重症腦血管病的基本定義：

導致患者神經功能重度損害，可出現呼吸、循環等多係統功能嚴重障礙的腦血管病。

2、重症腦血管病的管理現狀

中華醫學會神經病學分會腦血管病學組結合我國的國情經過多次討論製定本共識。本共識並非針對單一腦血管病的重症管理進行論述，而是包含了重症缺血性腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血和腦靜脈血栓形成（CVST）等常見腦血管病，旨在嚐試從不同重症腦血管病的共性出發，以較為全麵的角度來闡述重症腦血管病的管理原則，以期提高重症腦血管病的管理水平。

重症腦血管病的管理體係

一、神經重症監護病房（NICU）

推薦意見：

卒中單元是腦血管病的有效管理模式，建議結合重症腦血管病的特點，運用重症醫學技術手段進行綜合管理，有條件應建立NICU負責重症腦血管病的管理（I級推薦，A級證據）。

二、入住NICU的患者標準

（一）臨床指征

臨床指征是決定患者是否入住NICU最主要的因素。符合重症腦血管病定義的患者應入住NICU。

具體有下列標準可供參考：

急性意識障礙[格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分≤8分]；

嚴重神經功能障礙（NIHSS評分≥17分）；

需要氣管插管和（或）機械通氣（入住ICU的患者呼吸機的使用率高達66%）；

血液動力學不穩定；

全麵強直陣攣發作和（或）癲癇持續狀態；

全身髒器功能障礙，需要支持治療。

（二）影像學指征

神經影像結果可提供病情嚴重程度的參考信息，如下指標可供參考：

LHI＞145cm3 ；

早期出現超過50%MCA區域的CT低密度征，伴有其他血管分布區受累等；

幕上血腫超過30ml；

小腦半球出血超過10ml及大腦深部靜脈血栓形成等。

（三）接受特殊治療

推薦意見：

應對患者進行全麵評估，結合患者的臨床表現、影像學改變及監測指標對病情的嚴重程度進行評估判斷，識別重症腦血管病患者，進行重症腦血管病管理模式（I級推薦，C級證據）。

重症腦血管病的管理方案

一、總體管理

（一）氣道管理

推薦意見：

（1）應重視患者的氣道管理，維持氧飽和度＞94%（I級推薦，C級證據）。

（2）在多種病因導致患者出現呼吸功能衰竭及急性意識障礙時，應行氣管插管，必要時輔助機械通氣（I級推薦，C級證據）。

（3）當患者病情穩定後應進行評估，及時拔出氣管插管（I級推薦，C級證據）。

（4）當患者拔管失敗或插管超過14d，應選擇時機進行氣管切開（II級推薦，C級證據）。

（二）血壓管理

推薦意見：

（1）目前缺乏充分的證據對重症腦血管病的血壓管理提出指導意見。建議遵循現行相關腦血管病血壓管理指南進行個體化管理。

（2）尚無研究證明LHI與其他缺血性腦卒中降壓治療不同。接受溶栓治療的患者血壓應降至180/100mmHg以內。降壓治療應慎重，避免低血壓的發生。降壓治療時應注意平穩降壓，減少血壓變異（I級推薦，B級證據）。

（3）根據急性腦出血患者的臨床表現實施降壓治療，160/90mmHg可作為參考的降壓目標值（III級推薦，C級證據）。盡管將腦出血人群收縮壓快速降至140mmHg是安全的（I級推薦，A 級證據），並可改善患者的神經功能（II級推薦，B級證據），但目前尚缺乏重症腦出血患者快速降壓安全性及有效性的研究，應進行個體化治療，有待開展進一步的研究來評估重症腦出血患者快速降壓治療的安全性與有效性（III級推薦，C級證據）。

（4）目前尚缺乏證據推薦蛛網膜下腔出血的血壓管理目標，建議監測血壓，評估缺血性腦卒中與再出血風險及維持腦灌注壓的利弊。建議將已發生動脈瘤破裂的患者收縮壓控製在160mmHg以下，同時避免低血壓發生，保持平均動脈壓在90mmHg以上，可使用靜脈短效降壓製劑降低血壓（III級推薦，C 級證據）。

（三）體溫管理

推薦意見：

（1）發熱是腦卒中患者預後不良的危險因素，應加強對重症腦血管病患者的體溫監測（II級推薦，C級證據）。

（2）體溫升高時應全麵尋找原因，在治療病因的同時可以考慮降溫治療，缺血性腦卒中患者體溫超過38℃，可采用降溫藥物與物理降溫結合的方式降低體溫（III級推薦，C 級證據）。

（3）目前缺乏足夠的證據證實治療性低溫可以改善腦血管病患者的預後，在充分溝通及評估後對某些重症腦血管病患者（LHI）可考慮低溫治療（III級推薦，C級證據）。

（四）疼痛管理

推薦意見：

重症腦血管病患者出現疼痛症狀時，可根據病情選擇止痛藥物，出血性疾病應慎用阿司匹林等抗血小板藥物，密切監測藥物的不良反應（III級推薦，C 級證據）。

（五）血糖管理

推薦意見：

（1）密切監測血糖，避免血糖過高或過低。

（2） 建議將血糖水平控製在7.7-10.00mmol/L（II級推薦，B級證據）。

（六）血鈉管理

推薦意見：

重視監測血鈉濃度，分析低鈉血症的原因，根據不同病因糾正低鈉血症，同時注意糾正低鈉過程出現的不良反應（I級推薦，C級證據）。

（七）血紅蛋白水平

推薦意見：

貧血與重症腦血管病患者的預後不良有關，建議應重視糾正重症腦血管病患者的低血紅蛋白水平，開展進一步研究確定輸血在重症腦血管病治療中的療效（III級推薦，C級證據）。

（八）營養支持

推薦意見：

（1）進行營養風險評估，製定營養支持方案。

（2）及早評估患者的吞咽功能，確定營養支持途徑，推薦腸內營養支持，如因胃腸功能不全使得胃腸營養不能提供所需的全部目標熱量，可考慮腸內、腸外營養結合或腸外營養支持（I級推薦，B級證據）。

（九）預防深靜脈血栓形成

主要的預防措施包括藥物、運動與物理療法。

抗凝藥物是預防深靜脈血栓形成（DVT）最主要的藥物。缺血性腦卒中患者推薦給予低分子肝素預防DVT，抗凝禁忌者可應用阿司匹林治療。腦出血患者是否使用低分子肝素，應權衡DVT、肺栓塞及再出血的風險，應進行個體化處理。

運動是預防DVT的重要措施。

各種指南均推薦間斷充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression）改善預後，降低製動患者的DVT風險。不推薦使用彈力襪或階梯彈力襪（graduated compressionstocking）預防DVT。

（十）護理

推薦意見：

應加強重症腦血管病的護理工作，密切觀察患者的病情變化，預防並發症的發生，改善患者的預後（I級推薦，B 級證據）。

二、專科管理

（一）重症腦血管病的監測

推薦意見：

應對神經重症患者進行係統的監測和評估，進一步研究多模式神經生物監測係統在重症神經係統診治中的作用，為臨床決策提供更全麵的信息（I級推薦，C級證據）。

（二）神經功能惡化/意識障礙

推薦意見：

（1）目前缺乏充分證據推薦常規的顱內壓監測，應結合臨床症狀及體征變化進行綜合評估（III級推薦，C級證據）。

（2）推薦對顱內壓增高患者采取綜合治療的方法，包括一般治療、藥物治療及手術治療等。

（3）甘露醇和高張鹽水可減輕腦水腫，降低顱內壓，減少腦疝的發生風險，可根據患者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數。

（4）甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低顱內壓，但其改善預後的療效有待進一步研究證實。不推薦使用低溫、糖皮質激素等方法降低顱內壓。

（5）抬高患者頭位可以改善腦靜脈回流及顱內壓升高，建議對顱內壓升高患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大於30°（II級推薦，C級證據）。

（6）使用甘露醇時應監測腎功能，急性腎功能不全時慎用甘露醇。使用高張鹽水應監測血清滲透壓和血鈉濃度，評估患者的容量負荷狀況，心功能不全、肝硬化等患者慎用（I級推薦，C級證據）。

（7）對積極藥物治療病情仍惡化的患者可請神經外科會診，考慮手術治療（I級推薦，C級證據）。

（三）驚厥發作

推薦意見：

（1）建議對不明原因的昏迷和（或）意識改變的患者，應行腦電圖檢查，持續腦電監測有助於發現非驚厥癲癇持續狀態（I級推薦，C級證據）。

（2）根據患者的臨床特征，遵循現有指南運用抗癲癇藥物控製癲癇發作。建議盡早使用抗癲癇藥物（I級推薦，C 級證據）。

（3）現有證據不推薦預防性使用抗癲癇藥物，應結合重症腦血管病特征進一步開展研究。

（四）手術治療

推薦意見：

對積極藥物治療後病情仍惡化的患者可請神經外科會診，考慮手術治療。根據患者的病情可選擇去骨瓣減壓術和腦室引流術（I級推薦，A級證據）。

共識製定專家委員會成員

蒲傳強（解放軍總醫院）、崔麗英（中國醫學科學院北京協和醫院）、賈建平（首都醫科大學宣武醫院）、饒明俐（吉林大學第一醫院）、呂傳真（複旦大學附屬華山醫院）、黃如訓（中山大學附屬第一醫院）、張蘇明（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、劉鳴（四川大學華西醫院）、王擁軍（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）、黃一寧（北京大學第一醫院）、董強 （ 複旦大學附屬華山醫院）、王文誌（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）、吳江（吉林大學第一醫院）、賀茂林（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院）、徐運（南京醫科大學附屬南京鼓樓醫院）、曾進勝（中山大學附屬第一醫院）、王偉（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、趙鋼（第四軍醫大學西京醫院）、張通（中國康複研究中心）、許予明（鄭州大學第一附屬醫院）、陳海波（北京醫院）、焉傳祝（山東大學齊魯醫院）、肖波（中南大學湘雅醫院）、王檸（福建醫科大學第一附屬醫院）、謝鵬（重慶醫科大學附屬第一醫院）、何誌義（中國醫科大學附屬第一醫院）、汪昕（複旦大學附屬中山醫院）、洪震（複旦大學附屬華山醫院）、樊東升（北京大學第三醫院）、陳生弟（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、彭斌（中國醫學科學院北京協和醫院）、劉新峰（南京軍區南京總醫院）、朱遂強（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、張微微（北京軍區總醫院）、楊弋（吉林大學第一醫院）、周華東（第三軍醫大學附屬大坪醫院）、龔濤（北京醫院）、宿英英（首都醫科大學宣武醫院）、汪謀嶽（中華神經科雜誌編輯部）、田成林（解放軍總醫院）、劉運海（中南大學湘雅醫院）、蔡曉傑（北京醫院）、吳波（四川大學華西醫院）、高山（中國醫學科學院北京協和醫院）、趙性泉（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）、朱榆紅（昆明醫科大學第二附屬醫院）、李正儀（西安交通大學醫學院第一附屬醫院）、李新（天津醫科大學第二醫院）、張祥建（河北醫科大學第二醫院）、胡波（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、周盛年（山東大學齊魯醫院）、吳世政（青海省人民醫院）、李繼梅（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）、張黎明（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院）、陸正齊（中山大學附屬第三醫院）、宋水江（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、吳鋼（福建醫科大學附屬第一醫院）、武劍 （ 首都醫科大學宣武醫院 ）、周盛年（山東大學齊魯醫院）、胡波（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、徐安定（廣州華僑大學附屬醫院）、徐恩（廣州醫學院第二附屬醫院）、郭毅（廣東省深圳市人民醫院）、秦超（廣西醫科大學第一附屬醫院）、韓釗（溫州醫科大學附屬第二醫院）