ATACH-Ⅱ研究結果6月8日在線發表於《新英格蘭醫學雜誌》(NEJM)，顯示在急性出血性腦卒中患者的急診治療中，強化降壓(收縮壓目標值110~139 mmHg)的效果不優於標準降壓(收縮壓目標值140~179 mmHg)，校正年齡、初始格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分和有無腦室內出血後分析，兩組主要終點發生率無差異(38.7%對37.7%，P=0.72)。

        研究納入的患者出血體量<60 cm3，GCS評分≥5分，基線血壓200.6±27.0 mmHg，平均年齡61.9歲，56.2%為亞洲人。主要終點為隨機化後3個月發生死亡或殘疾(改良蘭金量表評分4~6分)。在納入1000例腦內出血患者(每組500例)的預設中期分析顯示無意義後，入組即停止。

        分析結果顯示，強化降壓組與標準降壓組相比，隨機化後72小時的治療相關嚴重不良事件發生率無差異(1.6%對1.2%，P=0.56);隨機化後7天，強化降壓組腎髒嚴重不良事件發生率顯著高於標準降壓組(9.0%對4.0%，P=0.002);隨機化後3個月的所有嚴重不良事件發生率，強化降壓組亦高於標準降壓組(25.6%對20.0%，P=0.05)。

        而2013年發表的INTERACT2研究結果顯示，與標準降壓相比，強化降壓未顯著降低出血性腦卒中急性期的主要終點發生率(52.0%對55.6%，P=0.06)。但是順序分析顯示，強化降壓組改良蘭金量表評分顯著低於標準降壓組(重大殘疾OR：0.87，P=0.04)，表明強化降壓可改善患者功能性結局。

        INTERACT2研究納入2839例自發顱內出血發病<6小時且收縮壓升高的患者，隨機分入強化降壓組(1h內收縮壓<140 mmHg)和標準降壓組(1h內收縮壓<180 mmHg)。主要終點為90天時發生死亡或重大殘疾(改良蘭金量表評分3~6分)。強化降壓組與標準降壓組的死亡率(11.9%對12.0%，P=0.96)及非致死性嚴重不良事件發生率(23.3%對23.6%，P=0.92)無顯著差異。

        首都醫科大學附屬北京安貞醫院畢齊教授應"心在線"之邀，對上述結果進行了分析。他談到，上述兩項研究的結果相似，即出血性腦卒中急性期強化降壓並未明顯改善主要臨床預後(死亡或重大殘疾)，盡管INTERACT2研究的順序分析顯示強化降壓可改善功能結局。

        與缺血性腦卒中相比，高血壓與出血性腦卒中的關係更為密切。在腦卒中二級預防中，盡管各國指南對血壓的控製方法和目標值有所差異，但基本趨於一致。也正是因為對血壓的有效控製，出血性腦卒中的發病率呈現逐年下降的趨勢。

        但是，在腦卒中急性期(尤其是出血性腦卒中)的血壓控製方麵，缺少更多的循證證據。因此這兩項有關出血性腦卒中的大樣本試驗的結果，對於指導臨床實踐顯得非常重要。

        以往臨床對於出血性腦卒中急性期的血壓控製，一般主張不宜降壓過快和降壓幅度過大，這兩項研究結果為以往的急性期臨床降壓策略提供了正麵證據，即出血性腦卒中急性期強化降壓臨床獲益不大，這將會使臨床上對控製降壓速度和幅度采取更為謹慎的態度。

        盡管INTERACT2研究的順序分析結果顯示強化降壓可改善功能結局，但是在這個試驗中，強化降壓組和標準降壓組之間的主要終點並無差異。結合ATACH-Ⅱ研究結果，至少目前對於強化降壓能否改善臨床結局，還需要更多循證證據來驗證。

        值得注意的是，在ATACH-Ⅱ研究中，雖然兩組間隨機化後72小時的治療相關嚴重不良事件發生率無差異，但是強化降壓組7天後的腎髒嚴重不良事件發生率明顯增高，3個月的所有嚴重不良事件發生率也高於標準降壓組。因此，在急性期強化降壓效果不優於標準降壓的背景下，應更加關注強化降壓過程中發生的臨床不良事件。

        原始出處：

        1. Adnan I. Qureshi, et al.Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage. N Engl J Med. 8 June 2016: Published online.

        2. Craig S. Anderson, et al.Rapid Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med. 20 June 2013: 368: 2355-2365.