編者按2008年10月12日，第一屆國際卒中與認知管理高峰論壇暨蒙特利爾認知評估(MoCA)量表中國應用討論會在西安舉行。我國癡呆學領域著名專家、MoCA量表中國常模研究主要研究者、北京協和醫院神經內科張振馨教授在會上作了精彩報告。張教授從國內外對癡呆現狀的認識談起，同與會專家討論了血管性認知功能損害(VCI)與血管性癡呆(VaD)的新理念。
VCI是對癡呆概念的重大突破
目前，我國癡呆的發病率隨人類壽命延長和老齡化的加劇而增高。有統計表明，中國65歲以上人群癡呆患病率為4.8%，85歲以上人群中每3人就有1例癡呆患者。據2007年發表於《柳葉刀神經學》(Lancet Neurology)雜誌的文章《中國老年人麵對的定時炸彈》推測，2040年中國癡呆患病人數將等於世界發達國家癡呆患病人數的總和。
癡呆一旦發生，許多患者腦功能將不可逆轉。臨床上已確診為癡呆的患者實質上已處於VCI晚期階段。VCI的概念正是基於防患於未然的思想被提出的。然而在臨床上，VCI往往被忽視和遺忘，令眾多患者錯失了最佳防治時機。
走近VCI
VCI概念的起萌最早源於1899年，有學者認為老年性癡呆和動脈硬化性癡呆是不同的綜合征。之後，醫學界開始有了VaD的概念。20世紀，VaD的概念進展很快，但其內涵和診斷標準仍很混亂，不足以滿足臨床需要。
1993年，加拿大哈金斯基(Hachinski)教授首次提出VCI的概念，即指由血管因素引起不同程度的認知障礙。2006年，美國國立神經病與卒中研究院(NINDS)與加拿大卒中網絡(CSN)聯合發布了明確的VCI定義，定義VCI為由血管或血管相關因素引起的認知功能損害，可單獨發生或與阿爾茨海默病(AD)合並出現，其範圍囊括了非癡呆性血管性認知功能損害(VCIND)、VaD和混合型癡呆等各種程度及類型的認知功能障礙(圖1)。
圖1 VCI與VaD及VCIND間的關係
VCI的提出更新了舊的VaD概念，舊的VaD概念不能解釋臨床上諸多神經病理學改變，對很多臨床表型也不敏感。與VaD相比，VCI的內涵在血管因素和認知功能損害類型方麵有了擴展。值得注意的是，VCI不等於輕度認知功能損害(MCI)。MCI接近於VCIND，它不是一種疾病，而是指在老齡化時期出現的記憶減退與AD之間的一個階段，是一種需要幹預的危險因素。
血管源性因素與AD有關嗎
傳統觀點認為，AD是老年變性病，臨床上往往通過患者存在血管性危險因素和腦血管病來區分AD與VaD。近年來，隨著對AD發病機製研究的不斷深入，人們逐漸發現血管源性因素在AD的發生、發展中起著重要作用。大量研究提示，AD不是單純的變性病，其病理損傷與血管性損傷共同存在並聯合作用，推動AD病程進展。
澳大利亞一項研究顯示，830例臨床診斷為疑似AD的患者，屍檢病理診斷屬於單純AD者僅占50%左右，16%~20%的AD並存腦血管病損，2%~11%為單純VaD，2.4%~4.6%是混合型癡呆，提示AD常與血管源性因素有密切關聯。
AD與VaD並不是同一種疾病，但有著共同的病理損害因素(表1)。AD病變中比例最高的是腦中澱粉樣血管病變及微血管變性。血管病理的意義在於它的協同作用，變性和血管因素會加重AD，但如果治療血管病或血管因素，就能改善癡呆的進展。
表1 AD與VaD的共同病理損害
VCI的臨床意義及其診斷
VCI新概念提出的臨床意義說明VCI是認知功能損害中最常見的類型，VCI還具有多種亞型。更重要的是，VCI概念的提出充分體現了早期預防的理念，從尚未發展為癡呆的階段開始幹預，延緩和阻止癡呆的發生。國際上已有眾多權威機構和專家學者提出應重視VCI，早期識別、預防和治療VCI。2007年加拿大卒中康複指南和2007年澳大利亞急性卒中治療指南均指出“所有卒中患者應接受認知篩查”。2008年3月《卒中》(Stroke)雜誌發表社論也強調“在今後卒中治療的臨床試驗中應關注認知功能，並把它作為重要的預後指標”。
目前尚缺乏公認的用於識別和描述VCI的診斷標準。以往關於VCI的診斷標準不包含VCIND，新的診斷標準目前正在製訂中。2006年NINDS/CNS關於VCI統一標準的建議提出以下5個範疇的內容 ：首先進行臨床評估，評估認知、血管危險因素、病史及體格檢查(神經係統檢查尤其是血管方麵)等；其次是認知評估，對皮質層及皮質下的認知功能損害如執行功能進行評估；第三是神經影像學方麵檢查，主要基於磁共振成像(MRI)，尤其應重視海馬的萎縮，這對於VCI是一個很重要的改變；第四是神經病理學改變；第五是生物學標誌物，主要用於鑒別診斷，對血液或腦脊液(CSF)中相關生物學標誌物的檢測可極大提高VCI的診斷水平。
強有力的篩查工具：MoCA量表
MoCA是目前國際通用的MCI篩查量表，具有很高的敏感性和較好的特異性。MoCA量表可評定許多不同的認知領域，包括注意與集中、執行功能、記憶、語言、視結構技能、抽象思維、計算和定向力等。現階段被臨床醫生普遍使用的是簡易精神狀態量表(MMSE)，但它存在一些弊端，如對AD早期不敏感、晚期不實用、靈敏度不高、被測者的文化背景對測量結果的影響大、命名測驗項目簡單、語言項目占絕大部分而非語言項目較少等，因而不是臨床篩查VCI早期的最佳選擇。
選用強有力的篩查工具將有助於提高VCI的診斷率。國外有研究專門針對MMSE/ MoCA量表的敏感性和特異性進行了比較(圖2)。評分在26分以上者為正常。MMSE篩查結果顯示，正常人群(NC)的結果全部正常，但對大部分MCI和AD患者仍評定為正常，因此不能很好地檢出MCI和AD患者;而MoCA篩查可正確評定MCI與AD(評分均在26分以下)，同時NC評分也多在26分以上。結果表明，MoCA量表用於篩查MCI及AD的敏感性較高，明顯優於MMSE量表。
圖2 MMSE與MoCA比較
■結語
VCI是最常見的認知功能損害類型，它既是一類具有臨床治療價值的疾病，也是一種綜合征。早期防治VCI，對於防治腦血管病有著非常重要的臨床價值。目前國內外指南/共識和循證醫學所推薦的能用於早期防治認知功能損害的藥物尼莫地平，是唯一從血管角度對認知損害進行幹預的藥物，可有效改善認知功能，值得臨床推廣應用。
