崔麗英教授 北京協和醫院神經內科主任，中華醫學會神經病學分會主任委員
神經係統疾病的臨床和基礎研究是近年的重大熱點之一。2007年，大量研究成果被發表，其中既有令人鼓舞的進展，也有一些令人沮喪的陰性結果。我們謹對設計科學、結論相對權威可靠的一些研究進展進行回顧，希望對我國的神經科同行有所幫助。
自由基清除劑療效未顯，神經保護治療前景不明
對腦血管病醫師而言，2007年最令人沮喪的研究結論是NXY-059治療急性卒中試驗的陰性結果。
在急性腦卒中NXY治療試驗Ⅰ(SAINT Ⅰ)中，自由基清除劑NXY-059作為一種神經保護劑顯示出希望，一度被認為可降低急性缺血性卒中的致殘率。隨後的隨機雙盲試驗納入3306例急性腦缺血性卒中患者，在卒中症狀發作後6小時內靜脈輸注72小時NXY-059(n=1588)或安慰劑(n=1607)。結果兩組死亡率、不良事件發生率相似，改良Rankin 評分分布沒有差別。對於接受r-tPA治療的患者，兩組出血發生率也無差別。
該結論使腦血管病神經保護的治療再次受到挑戰。
非心源性卒中須抗凝ESPRIT試驗並不支持
2007年的研究進一步否定了抗凝治療在缺血性卒中中的作用。歐洲及澳洲的ESPRIT試驗將6個月內發生TIA或動脈源性小卒中患者隨機分配至抗凝劑組(n=536)或阿司匹林組(30~325mg/d，n=532)。平均隨訪4.6年。
抗凝劑組中99例(19%)、阿司匹林組98例(18%)發生主要終點事件(包括任何一個首先發生的所有血管事件引起的死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、或主要出血並發症)。
研究者認為，對TIA或動脈源性小卒中二級預防，口服抗凝劑療效不優於阿司匹林。抗凝治療對缺血事件可能的保護效應被出血並發症增加所抵消。
黃家星教授等探討低分子量肝素對亞洲人群大血管源性卒中的療效。在603例患者中，353例患病6個月預後良好 (Barthel指數≥85)，其中低分子量肝素治療組180例(73%)，阿司匹林治療組173例(69%)，兩組梗死出血性轉化和嚴重並發症出現率無差別。這一結果也顯示，在大血管疾病卒中患者中，低分子量肝素的療效並不明顯優於阿司匹林。
因此，抗凝不適於非心源性卒中的治療，但不否定低分子量肝素在預防急性腦卒中患者發生靜脈血栓中的作用。Sherman等對1762例不能獨立行走的急性缺血性卒中患者，在48小時內隨機給予皮下注射依諾肝素每日1次40 mg，或皮下注射普通肝素每12小時5000 U，平均用藥10天。
與普通肝素相比，依諾肝素降低了43%的靜脈血栓危險。兩組出血發生率相似。
因此，考慮到臨床的風險比率和給藥方式的便利，預防急性缺血性卒中患者發生靜脈血栓中，依諾肝素比普通肝素更適宜。
惡性大腦中動脈梗死預後差，急診減壓手術效果佳
惡性大腦中動脈梗死患者預後極差，既往經驗認為急診減壓手術可降低死亡率，但同時提高了嚴重致殘率。
Vahedi等對DECIMAL、DESTINY、HAMLET三項隨機對照試驗(n=93)進行了彙總分析，以改良Rankin評分為標準觀察減壓手術對惡性大腦中動脈梗死的作用。
分析顯示，經減壓治療的患者預後顯著改善，每2例接受治療的患者中有1例生存或Rankin≤4，每4例接受治療的患者中有1例Rankin≤3。
作者認為，起病48小時內減壓手術可有效增加功能相對良好患者的數量。可見，神經外科幹預應在惡性大腦中動脈梗死的治療中起更積極的作用。
警鍾!空氣汙染促發心腦血管事件
空氣中細小顆粒物汙染是否與心腦血管病相關Miller等對1994-1998年美國36個主要城市65893名既往無心血管病的絕經後女性進行研究。他們評估這些女性的空氣汙染暴露情況，根據多種基線因素評估首發心血管事件的風險率。
結果顯示，共1816例發生過1次或1次以上致死或非致死的心血管事件，包括死於冠心病或腦血管病、冠脈重建、心梗和卒中。微粒每增加10 μg/m3，心血管事件危險率就增加24%。腦血管事件危險率也與微粒直徑2.5 μm水平組中微粒量的增加相關(RR=1.35)。
作者認為，空氣汙染可能使粥樣硬化惡化。遺憾的是，該研究未對具體顆粒汙染物成分的作用做出結論。
抗髓鞘抗體“預言”多發性硬化研究結果莫衷一是
預測臨床孤立綜合征能否發展成多發性硬化始終是近年的研究熱點和重點。2003年，Berger等在《新英格蘭醫學雜誌》上著文指出，臨床孤立綜合征患者若抗髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體(anti-MOG，IgM)和抗髓鞘堿性蛋白(anti-MBP， IgM)陽性，將更易發展為多發性硬化。
這一結果在2007年遭到了最強有力的挑戰，同樣在《新英格蘭醫學雜誌》，Kuhle等對462例有第一次臨床孤立事件發生、並有2個以上MRI所示臨床病灶的患者進行了血清anti-MOG (IgM、IgG)和anti-MBP(IgM、IgG)的Western 印跡測定。
隨訪結果表明，這兩個抗體與其後臨床確診的多發性硬化沒有相關性。
事實上，迄今7項獨立的抗髓鞘抗體相關研究的結果互相矛盾。anti-MOG和anti-MBP並不是多發性硬化的特有抗體，其在卒中、腦炎、腦外傷、ALS等疾病中也可以出現。體液免疫固然在多發性硬化中有一定致病作用，但血漿置換不能有效治療多發性硬化。
目前這兩個抗體具有病因學重大意義的證據欠充分，但支持者認為anti-MOG和anti-MBP隻是用於臨床預測，並非確立診斷，因而不能輕易否定或肯定它們的意義。
MRI“預言”多發性硬化新標準簡便高效
至少在目前，經典的臨床隨訪觀察和重複MRI仍是神經科醫師不能舍棄的方法。
在8月份《柳葉刀神經病學雜誌》上，Swanton等又提出一個新的據臨床孤立綜合征預測多發性硬化的影像診斷標準，即在近皮層、腦室旁、幕下、脊髓的至少2個部位中有一個T2異常信號及隨訪中觀察到一個新的T2異常信號。
對200餘例患者的隨訪觀察顯示，這個簡單易行的新診斷標準具有很高的敏感性(72%)和特異性(87%)，可與McDonald標準相媲美。
兒童起病的多發性硬化自然病史若幹特點被揭示
兒童起病的多發性硬化的自然史是一個相對空白點。Renoux等對394例16歲以前起病的多發性硬化患者進行研究發現，兒童起病的多發性硬化女性居多，約98%為複發緩解型，從起病到發展至繼發進展期約為28年(41歲)。與成人起病者相比，兒童起病的多發性硬化達到不可逆殘疾的年齡要早10年。
在這一研究中，原發性進展型多發性硬化隻有9例(2.3%)，全部大於13歲，提示該類型在兒童多發性硬化中罕見。
