高血壓病的高發病率、高致殘率和高死亡率特點使其成為我國重大公共衛生問題之一，而腦卒中事件中50%以上均與高血壓有關。早發現、早診斷、早治療高血壓靶器官損害（特別是腦損害）是減少高血壓並發症，降低心腦血管死亡率的有效措施。

　　病例簡介

　　患者男性，72歲，有高血壓病史20餘年，不規則服用珍菊降壓片，血壓維持在160/95 mmHg左右。吸煙史50年，每天約20支。

　　20天前，因左側肢體活動不利至急診就診，就診時血壓測量值為204/106 mmHg；頭顱CT示，缺血性腦卒中；隨機血糖水平為15.3 mmol/L。入院後予以顱內動脈磁共振血管造影（MRA）檢查示，大腦中動脈狹窄，狹窄率約70%。經治療，患者生活尚能自理，但遺留左下肢乏力症狀。

　　高血壓靶器官損傷及其診斷

　　頸動脈內膜中層厚度增加、左心室質量指數增大及尿微量白蛋白升高是高血壓亞臨床靶器官損害的重要標誌。

　　有研究證實，高血壓前期患者可能已經出現心血管臨床或亞臨床表現及靶器官損傷。

　　臨床中用於明確和評估高血壓導致的心髒、血管及腎髒等損害的方法有心電圖、心髒超聲、頸動脈多普勒、尿微量白蛋白檢查等無創性檢測及估計的腎小球濾過率（eGFR）等。但是，對於高血壓重要的靶器官之一腦的損害，目前尚無簡便可靠的方法可以確診。

　　顱腦血管病變與卒中的相關性

　　近年來，國外學者開始重視顱內外血管病變，尤其是頸動脈斑塊，與腦卒中關係的研究，腦卒中防治從降壓、調脂，開始深入到防治顱內外血管病變層麵。

　　西方人群中，與腦卒中有關的血管病變主要發生於頸動脈顱外段，采用超聲檢查可發現頸動脈斑塊及血管狹窄，進行藥物治療，特別是頸動脈內膜剝脫術，能有效減少缺血性腦卒中的發生。但是缺血性腦卒中患者顱內動脈狹窄的患病率存在顯著種族差異。

　　有研究顯示，我國30%~40%缺血性腦卒中和大於50%短暫性腦缺血發作（TIA）是由顱內動脈狹窄引起的。東方卒中人群的相關研究也顯示，顱內動脈狹窄是症狀性和複發性缺血性腦卒中獨立的危險因素，血管狹窄及進展程度可作為同側缺血性事件和卒中後6個月內複發風險的預測指標之一。

　　高血壓腦血管損害及篩查建議

　　近年來，顱內動脈鈣化被認為是腦卒中的獨立危險因素，盡管目前尚無前瞻性隊列研究表明顱內動脈是中國人群發生缺血性腦卒中的主要發病血管，但高血壓患者中發現的無症狀性顱內動脈狹窄和鈣化的主要部位與缺血性腦卒中患者中證實的顱內動脈狹窄和鈣化好發部位完全一致，強烈提示顱內動脈病變是中國人群發生缺血性腦卒中的主要部位。

　　中國高血壓人群防治缺血性腦卒中，首先應重視顱內動脈病變的篩查和防治，目前亟須建立一套適用於中國人群的經濟、安全且有效的顱內動脈病變篩查方案，以達到預防顱內動脈病變發生、發展，以及早期預防缺血性腦卒中發生的目的。

　　年齡

　　年齡是顱內動脈狹窄和鈣化的最強獨立危險因素，而顱外頸動脈狹窄數目亦隨年齡增長而逐漸增加。由於動脈粥樣硬化可能是顱內動脈狹窄和鈣化的重要病理機製，故亦可能是老年高血壓患者顱內動脈病變的重要原因之一。

　　高血壓

　　有研究顯示，高血壓病程的長短是顱內動脈狹窄和鈣化的獨立危險因素，而收縮壓則是顱內動脈狹窄的獨立危險因素，其研究結果與香港學者應用經顱多普勒超聲檢查（TCD）在糖尿病患者中發現的顱內動脈狹窄危險因素結果一致。

　　通過詢問病史和體格檢查，對病程較長、且收縮壓較高的老年高血壓患者應初步納入顱內動脈狹窄和鈣化的篩查範圍。

　　動脈僵硬度

　　動脈僵硬度已被公認為是多種綜合因素造成血管病變的標誌，動脈僵硬度有多種測量方法，包括頸、股動脈脈搏波傳導速度（cf-PWV）、脈壓（PP）、動態動脈硬化指數（AASI）等。

　　大動脈僵硬度增加是未治療的高血壓患者無症狀性顱內動脈狹窄及鈣化的獨立預測因素。此外，多項研究證實動脈僵硬度增加是高血壓患者發生腦卒中的預警信號，故可推斷動脈僵硬度指標也可預測顱內動脈病變。

　　對被納入顱內動脈病變篩查的高血壓患者，亦應接受大動脈僵硬度檢測。

　　檢查手段的選擇

　　臨床用於檢測顱內動脈狹窄的方法主要有經顱多普勒超聲（TCD）、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和數字減影血管造影（DSA）。盡管TCD具有簡便、廉價、無創傷及特異性較高等優點，但其靈敏性較低，要求操作者有足夠經驗並須結合患者臨床表現和其他輔助檢查資料才能做出診斷。此外，由於血管走行複雜或變異，無法準確定位導致TCD結果不符合率較高。

　　DSA是公認的診斷顱內動脈狹窄的金標準，但有創性、費用高等原因導致其無法作為缺血性腦卒中發病前常規檢查手段。

　　CTA能清晰直觀地顯示顱底動脈和大腦前、中、後動脈，可同時觀察椎基底動脈係統及頸內動脈係統。與DSA比較，其敏感性幾乎為100%，特異性也高達95%。同樣，MRA也因其創傷性小、特異性和敏感性高、重複性好等優點而被經常用於顱內動脈病變的檢測。

　　經過病史詢問、體格檢查、簡單的實驗室檢查所確定的高危人群在TCD檢測基礎上，應盡早接受顱內動脈CTA或MRA檢查，以早期診斷顱內動脈病變。

　　血脂及血糖情況

　　低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高及糖尿病是顱內動脈狹窄的獨立危險因素，且有多項研究均顯示，顱內動脈病變與高血壓、糖尿病及脂代謝異常等心血管危險因素密切相關。

　　經過進一步實驗室檢查發現的合並有糖脂代謝紊亂的高血壓患者更應接受顱內動脈病變篩查。

　　■小結

　　綜上所述，在高血壓患者中，老年、收縮壓增高、高血壓病程長、合並糖脂代謝異常及cf-PWV增高，均是發生顱內動脈病變的獨立預測因子。具有上述臨床表現的高血壓患者，結合TCD檢查結果，應篩查是否存在顱內動脈病變，以便早期幹預，預防缺血性腦卒中的發生。