帕金森病（PD）非運動症狀可導致患者生活質量降低，甚至加重PD患者的運動症狀和功能殘疾。為提高廣大臨床醫師對PD非運動症狀診療的認識，中國醫學論壇報就美國神經病學學會（AAN）近期推出的PD非運動症狀治療指南，及於2006年推出的PD相關抑鬱、精神異常和癡呆的評估與治療指南進行簡要介紹。　

植物神經功能、感覺和睡眠障礙

勃起功能障礙應進行全麵的醫療評估，以確定是否存在諸如藥物副作用等可治療的可能引起勃起功能障礙的原因。美國食品與藥物管理局（FDA）已批準枸櫞酸西地那非作為性無能的治療藥物。　

推薦枸櫞酸西地那非可用於治療PD患者的勃起功能障礙（C級）。　

直立性低血壓尚缺乏鹽皮質激素、α-腎上腺素受體激動劑和吡斯的明治療PD患者直立性低血壓的隨機對照試驗。然而，上述藥物的藥理學作用與直立性低血壓的改善相一致。目前，經FDA批準可治療直立性低血壓的藥物僅有米多君和屈昔多巴，後者是一種口服去甲腎上腺素的活性合成前體。　

推薦如何治療PD患者直立性低血壓的資料尚缺乏（U級）。　

尿失禁盡管抗膽堿藥治療PD患者尿失禁的隨機對照研究尚缺乏，但其藥理學作用和廣泛的臨床應用與PD患者尿失禁的改善相一致。抗膽堿藥可能導致PD患者出現意識混亂。　

推薦如何治療PD患者尿失禁的資料尚缺乏（U級）。　

便秘盡管尚缺乏PD患者便秘治療的隨機對照研究，但聚乙二醇和肉毒毒素的藥理學作用和廣泛臨床應用與PD患者尿失禁的改善相一致。此外，提高飲食中水和纖維含量等非藥物治療也具有緩解患者便秘的臨床益處。許多治療藥物可導致便秘。　

推薦聚乙二醇可用於治療PD患者便秘（C級）。　

　　肉毒毒素治療PD患者便秘的證據尚不充足（U級）。　

日間過度嗜睡推薦對存在日間過度嗜睡的PD患者，可考慮使用莫達非尼以改善其主觀感受（A級）。對有日間過度嗜睡的PD患者，其從事睡眠可導致潛在危險活動（如駕駛）的安全效益尚缺乏充足證據（U級）。須注意，莫達非尼可能僅改善患者的主觀睡眠感受，而未實際改善其客觀睡眠指標。　

失眠目前，不使用丘腦底核深部腦刺激法治療睡眠障礙。　

推薦左旋多巴對不受運動狀態影響的客觀睡眠指標的益處尚缺乏充足的證據（U級）。　

　　褪黑激素治療PD患者睡眠質量差的證據尚不充足（U級）。　

睡眠時周期性肢體運動使用多巴胺激動劑治療不寧腿綜合征和睡眠時周期性肢體運動的資料尚缺乏。目前經FDA批準，可治療中重度原發性不寧腿綜合征的藥物僅有羅匹尼羅和普拉克索。　

推薦左旋多巴或卡比多巴可用於治療睡眠時周期性肢體運動（B級）。　

　　非麥角堿類多巴胺受體激動劑治療不寧腿綜合征和睡眠時周期性肢體運動的證據尚不充足（U級）。　

疲乏呱醋甲酯存在被誤用的可能。盡管目前的證據尚不充足，但PD患者確實有發生與成癮具有相似臨床和功能成像特征的多巴胺失調綜合征和衝動控製障礙的風險。　

　　目前尚無關於睡眠呼吸暫停、睡眠障礙性呼吸、深睡狀態和夢遊症治療的對照研究。　

推薦呱醋甲酯可用於治療PD患者的疲乏（B級）。　

快動眼睡眠期睡眠行為異常抗癲癇藥物氯硝西泮和褪黑激素常用於治療一般人群的快動眼睡眠期睡眠行為異常。　

推薦如何治療快動眼睡眠期睡眠行為異常的資料尚缺乏（U級）。　

焦慮盡管尚缺乏PD患者抗焦慮製劑療效的隨機對照研究，但左旋多巴等的藥理學作用和廣泛臨床應用與PD患者焦慮的改善相一致。抗焦慮藥物與共濟失調、跌倒和認知功能障礙相關。與心理學症狀（包括強迫觀念行為、賭博、妄想、運動減少、淡漠和專注困難等）治療相關的對照研究尚缺乏。　

推薦左旋多巴治療PD患者焦慮證據尚不足（U級）。[0711201]（張眉 摘譯）　

抑鬱、精神異常和癡呆

PD患者抑鬱的最精確篩查工具貝克抑鬱量表（BDI）（一項Ⅰ類研究）和漢密爾頓抑鬱量表（HDRS）（兩項Ⅱ類研究）可能是篩查PD相關抑鬱的有用工具，蒙哥馬利-奧斯伯格抑鬱量表（MADRS）（一項Ⅱ類研究）可能亦可用於PD相關抑鬱的篩查。基於現有研究結果，尚無法推薦哪項篩查方法更優。　

　　尚無充足證據支持或駁斥其他PD抑鬱篩查量表的有效性（U級）。　

推薦在PD患者中，應考慮使用BDI和HDRS進行抑鬱篩查（B級）。可考慮使用MADS篩查PD相關抑鬱（C級）。　

PD患者精神異常的最精確篩查工具尚無充足證據支持或駁斥簡明精神病評定量表（BPRS）是否應作為篩查PD患者精神異常的工具（U級）。　

推薦無推薦。　

PD患者癡呆的最精確篩查工具在PD患者中，簡易精神狀態檢查表（MMSE）和劍橋認知檢查（CAMCog）可能有助於篩查精神障礙診斷和統計手冊（DSM）所定義的癡呆（一項Ⅰ類研究）。MMSE與CAMCog的敏感性相同，前者所需時間較短，但特異性較差。　

　　基於一項Ⅲ類研究結果，尚無充足證據支持腦電圖（EEG）可作為PD患者癡呆的篩查工具（U級）。　

推薦應考慮使用MMSE和CAMCog作為篩查PD患者癡呆的工具（B級）。　

PD患者抑鬱的最佳治療藥物基於一項Ⅱ類研究結果，在治療PD相關抑鬱時，阿米替林可能有效。尚無充足證據支持或駁斥其他特異性抗抑鬱藥治療PD相關癡呆的有效性。在PD患者中，應考慮到抗膽堿能藥物（尤其是三環類抗抑鬱藥）具有加重認知障礙和導致體位性低血壓（增加跌倒風險）等潛在副作用。　

　　盡管PD一般發生於成人，但FDA於2004年提出，所有抗抑鬱藥均應明顯標示出有增加青少年自殺觀念和自殺的風險。　

推薦可考慮使用阿米替林治療PD相關抑鬱（C級）。盡管阿米替林具有最高推薦級別，但在治療PD相關抑鬱時其並非必須作為首選藥物。尚無充足證據對其他治療藥物進行推薦。盡管非三環類抗抑鬱藥有效性的文獻尚缺乏，但這並不等同於其缺乏有效性。　

PD患者抑鬱的最佳非藥物治療尚無充足證據支持或駁斥經顱磁刺激技術（TMS）（一項Ⅲ級研究）或電休克治療（ECT）（一項Ⅳ級研究）對PD抑鬱的有效性（U級）。　

推薦無推薦。　

PD患者精神異常的最佳治療一項Ⅰ類研究和一項Ⅱ類研究顯示，氯氮平可能對PD精神異常患者有效。氯氮平可改善精神異常，並使部分患者的運動功能獲得改善。　

　　喹硫平可能可以改善PD患者的精神異常。奧氮平可能無法改善PD患者的精神異常，並使運動功能異常加重。　

　　須注意，雖然機製不明，但所有非典型精神安定藥物均有使PD患者（尤其是由於行為異常而接受治療的老年癡呆患者）死亡率稍微升高的風險。這將使該類藥物的治療效果被抵消，與PD患者精神異常相關的高發病率和死亡率相平衡。　

推薦應考慮使用氯氮平治療PD患者的精神異常（B級）。氯氮平與致死性粒細胞缺乏症相關，因此應監測中性粒細胞絕對計數，但監測要求可能因國家不同而異。　

　　可考慮使用喹硫平治療PD患者精神異常（C級）。不應常規考慮使用奧氮平治療PD患者精神異常（B級）。　

PD癡呆或路易（Lewy）小體性癡呆（DLB）患者的最有效治療重酒石酸卡巴拉汀可能可中等程度改善PD癡呆或DLB患者的認知功能，但卻使震顫加重。　

　　鹽酸多奈呱齊可能可中等程度改善PD癡呆患者的認知功能。　

　　尚無充足證據支持或駁斥吡拉西坦的有效性（U級）。　

推薦應考慮使用多奈呱齊治療PD癡呆（B級）。應考慮使用重酒石酸卡巴拉汀治療PD癡呆或DLB（B級）。[0711202] （張眉 摘譯）　

■ 專家點評　

北京醫院神經內科 秦斌

　　越來越多的循證醫學證據表明，嗅覺喪失、焦慮、睡眠障礙和便秘等非運動症狀可在PD運動症狀之前出現，也可在PD運動症狀之後出現，且PD本身或某些抗PD藥物也可加重非運動症狀（睡眠障礙和便秘）。同時，非運動症狀也有波動性，有時可預測運動症狀波動的發生，並隨運動症狀的加重而加重或隨運動症狀改善而轉好或消失。但遺憾的是，我們目前對PD非運動症狀的發生機製、篩查方法和治療手段等均了解甚少。　

　　此次，向廣大臨床醫師推薦的PD非運動症狀治療指南，旨在提醒大家在臨床工作中應逐漸認識PD的非運動症狀，並給予相應的診斷與治療。有時，在不改變PD運動症狀治療藥物的基礎上，同時加服抗PD非運動症狀藥物（如抗焦慮和抑鬱藥、通便藥），即會達到良好效果, 提高患者的生活質量，延長PD治療的總有效時間。　

　　須注意的是，雖然該指南中所推薦藥物的證據等級不高，有一定局限性，但仍對臨床工作有益。此外，在治療PD非運動症狀方麵，中醫和中藥有其獨到之處，希望大家在臨床上給予應用和驗證。