近年來，雖然腹腔鏡技術有了長足進步，但腹腔鏡全胃切除術後的食管一空腸吻合仍然有較大難度，而手術的難點在於食管的荷包縫合及圓形吻合器砧座的置入。我們從2008年8月開始在腹腔鏡全胃切除後采用自行設計的“吻合器砧座帶線拖出法”完成砧座置入及食管一空腸吻合，效果滿意。

一般資料2008年8月至2011年6月川北醫學院第二臨床學院胃腸外科行腹腔鏡全胃切除術患者31例，其中男17例，女14例，年齡（56.5±10.5）歲，原發疾病均為胃癌。

手術方法　完成D2式全胃遊離後，結紮食管，於結紮線上方用超聲刀縱形切開食管右側壁2.5cm至食管擬切斷平麵。於劍突下正中行5cm左右切口，切口保護套保護好切口。將中心杆帶了1根0號慕絲線的強生25mm或29mm吻合器砧座通過食管開口完全送入食管內，絲線置於食管開口的上緣。將遊離的胃和食管下段置於左上腹，用強生Echlon 60mm腔鏡切割吻合器於食管開口的上緣處橫行切閉食管，注意避免把絲線夾入切割吻合器。切閉食管後將絲線向下拉，從而帶出吻合器砧座中心杆。以後按常規方法切閉十二指腸，上提空腸，完成食管.空腸Roux-en-Y吻合。吻合完成後在食管閉合端與吻合口形成的“危險三角”處褥式縫合1針。

結果　31例患者均按此方法順利完成吻合器砧座置入及食管.空腸吻合。吻合時間（29.8±2.3）min，術後無吻合口瘺及吻合口狹窄發生。術後進流質時間（4.3±0.6）d，術後住院時間（12.7±0.7）d，無圍手術期死亡發生。

討論　在腹腔鏡下完成食管的荷包縫合對手術者的手技有較高要求。自韓國的Jeong等[2]在2009年報道了利用經口底釘座置入裝置（OrVil）進行食管空腸吻合後，目前國內也開始應用該法。這種方法是圓形吻合器吻合的一種改良，利用專門的經口底釘座置入裝置（OrVil）經口自上而下從食管內置入砧座，再由閉合的食管殘端上開一小口引出中心杆。此方法可避免在腹腔鏡下行食管荷包縫合，手術技巧相對簡單，但需要專用的裝置，經口置入時操作麻煩，砧座在食管內運行時有可能損傷食管黏膜，甚至會卡在食管內，增加手術的困難。Ohdaira等報道采用一種新型的軟軸吻合器完成腹腔鏡全胃切除術的消化道重建，其原理同OrVil裝置，不同的是將軟軸吻合器的槍身經口置入食管，再由食管殘端穿出中心杆完成吻合。此方法同樣需要專用設備，操作也較複雜。

　　受OrVil裝置的啟發，我們設計了吻合器砧座帶線拖出法替代食管荷包縫合及吻合器砧座置入，原理與OrVil裝置類似，但並不需要額外增加專門的設備。OrVil裝置是先閉合食管.再由閉合的食管殘端上開一小口引出中心杆，而我們的方法是在食管殘端上預留一能引出絲線的小洞再切閉食管，接著牽拉絲線帶出中心杆。這種由下而上的置入可避免砧座經口置入的麻煩，符合傳統的操作習慣，不需要專用設備，在腹腔鏡下或在小切口直視下均可很容易的完成。術中要注意的是：（1）避免將牽引線夾入切割縫合器中；（2）當食管殘端上預留的引出牽引線的小洞過小時，不要強行拖線帶出砧座中心杆，以免將線拉斷，這時可用彎鉗輔助撐開小洞來拖出中心杆。用我們這種方法完成的食管一空腸吻合，不是完全的食管殘端吻合，而是食管殘端的部分側、部分端吻合。從理論上講，在食管閉合端與吻合口形成的“危險三角”處有發生瘺的風險。根據我們的經驗，隻要在遊離食管時注意保護食管殘端的血供，吻合時注意避免吻合口有張力，吻合完成後在“危險三角”處加強縫合1針，術後吻合口瘺的可能性極小。本組31例患者無一例吻合口瘺發生。此方法同樣可用於腹腔鏡近側胃切除術後的食管一殘胃吻合。