後循環缺血性卒中占卒中的25%~40%，70% 的後循環缺血性卒中是動脈-動脈栓塞所致。椎動脈起始部（vertebral artery origin，VAO）由於血液動 力學紊亂等原因是最容易形成動脈粥樣硬化的部位，因而成為了後循環缺血發生重要的原因之一。研究表明，9%~33%的後循環缺血性的患 者有椎動脈起始部狹窄（vertebralartery origin stenosis，VAOS）或者閉塞。用新英格蘭後循環 缺血登記的年發病率測算，美國每年有1~2萬的後循環缺血患者由VAOS導致。但是VAOS的診治 並未引起人們足夠的重視。為進一步提高症狀性動 脈粥樣硬化性VAOS的認識，規範其診治，尤其是血管內治療，中華預防醫學會卒中預防與控製專業委 員會介入學組組織了國內神經內科、神經外科及血管介入科等學科的專家，編寫了本共識。

 

一、概述

(一）VAOS的發生率

　　VAOS由於研究基於的人群及觀察方法不同，報道的VAOS發生率有較大的差異、Hass等對3788例腦血管造影患者的觀察發現，VAOS是僅次於頸動脈分叉部狹窄的腦血管狹窄好發部位。一項基於935例健康及卒中患者的增強MRA檢查研究發現，VAOS的發生率為12.7%。兩項基於屍檢及血管造影檢查研究顯示，在有心腦血管危險因素的人群中，有超過50%的患者有VAOS。VAOS病理及形態與頸動脈狹窄也有不同。關於VAOS的狹窄發生率及病理見表1。2014年，一項基於門診 無症狀人群的超聲研究提示，VAOS及閉塞的發生率為15.4%。

(二）VAOS自然史及其與卒中的關係

Moufarrij等在1984年報道了89例症狀性VAOS的患者5年的隨訪結果，發現症狀性VAOS患者未經治療，在其後5年卒中複發的風險為25%~35%，5年生存率為60%，而匹配對照組5年生存率為87%，明顯高於VA0S的患者（P＜0. 01)。

一項超過400例患者的後循環缺血研究發現，有超過20%的患者有VAOS，且VAOS可以解釋超過9%的患者缺血性卒中發生，VAOS可以通過血栓栓塞、低灌注及二者混合的機製參與後循環缺血發生。

一項基於屍檢的研究結果發現，在259例致死性卒中的患者中，發現VA0S因30%的狹窄率與後循環腦梗死發生明顯相關。

迄今，關於VAOS較為係統的自然史研究為2013年Thompson單中心回顧性研究，作者觀察接受血管成像（DSA、MRA或CTA）檢查的358例卒中患者，發現有16.2%患者有VAOS。有VAOS的患者與該中心匹配的無VAOS的患者進行隨訪研究， 結果發現有VAOS的患者出現後循環TIA、卒中及病死率分別是沒有VAOS患者的1.6、1.7及6倍，在觀察的5年期間，有VAOS患者的生存率為67%，而無VAOS的患者生存率為89% ,無VAOS的患者生存率明顯高於有VAOS的患者（P＜0.01)。研究提示VAOS與後循環卒中的高發病率、密切相關。

盡管VAOS導致卒中的風險較無VAOS風險明顯高，但是絕對卒中的風險仍然相對較低。如Compter等在2011年研究發現，3717例有動脈粥樣硬化性血管病的患者，282(7.4%)的患者有無症狀的VAOS(多50%的狹窄）或閉塞，在隨後的4.6年隨訪中，有VAOS的患者年後循環缺血性卒中發生率明顯高於無VAOS的患者4.2倍（95%CI 1.4〜13.1)，但是絕對的年卒中發生率並不高，僅為0.4%，而在同期的無VAOS的患者中，後循環的缺血性卒中年卒中發生率＜0.1%。

 

二、VAOS的檢查及診斷

VAOS診斷金標準仍然是DSA檢查。然而DSA檢查為有創的檢查，涉及到一定的卒中風險及其他並發症。經彩色多普勒（transcmial color Doppler，TCCD）、CT及磁共振的血管成像檢查等無創檢查方法可以作為VAOS篩查及輔助診斷工具。經顱彩色多普勒對VAOS檢查有很高的特異性(93%~98%)但是敏感性較低（70%)，有人把PSV＞140 cm/s作為超聲診斷VAOS>50%的指標。近年來一項係統分析提示，應用對比劑的CTA、MRA對50%~99%VAOS的診斷敏感性分別為100%和94%，兩者的特異性達95%。

 

推薦意見：

1.鑒於VAOS在後循環卒中/TIA中起重要作用,應該高度重視VAOS的評估與診斷。

2.VAOS的診斷應該遵循無創的檢查作為首選的檢查，TCCD對VAOS檢查有很高的特異性，但是敏感性較低；對比劑增強的CTA/MRA有更高的敏感性及特異性。

3.在無創的檢查懷疑有英50%VAOS的症狀性患者，進一步明確VAOS的狹窄程度必要時行血管內治療，在有經驗的中心可以考慮行DSA全腦血管造影檢查。

 

三、症狀性動脈粥樣硬化性VAOS治療

VAOS的治療目前缺乏的循證醫學證據。對於無症狀的VAOS患者僅需積極控製動脈粥樣硬化性的危險因素；對於有症狀的VAOS的患者，應該積極治療。目前的治療方法除有效控製危險因素外，有藥物治療、外科手術以及介入治療。

(一) 藥物治療

目前缺乏症狀性動脈粥樣硬化性VAOS藥物治療的係統研究。在ESPS研究中發現，聯合雙嘧達莫與阿司匹林能減低後循環缺血的風險，也有研究提示症狀性VAOS單獨應用抗血小板聚集的療效是很有限的，而抗凝治療的作用並沒有比抗血小板聚集更好，而且有更高的不良反應發生率。

 

推薦意見：

1.藥物治療仍然症狀性動脈粥樣硬化性VAOS的基礎治療，藥物治療主要包括危險因素控製、抗血小板聚集治療及他汀類藥物，其他應注意不良生活方式的改變（如戒煙、加強鍛煉等）。

2.不推薦症狀性動脈粥樣硬化性VAOS的患者采用抗凝治療。

 

(二) 外科治療

症狀性動脈粥樣硬化性VAOS外科治療的主要方式有轉植和搭橋手術。最早報道的VAOS的外科治療是1958年采用椎動脈-頸總動脈的轉植。1990年Ausman等報道的一組顱內動脈搭橋治療VAOS導致的後循環管缺血83例，結果有8.4%的病死率及13.3%的並發症發生。其他的關於外科治療的研究總結見表2。

外科治療的症狀性動脈粥樣硬化性VAOS圍術期並發症發生率及病死率仍較高，且有較高的顱神經損傷發生率及非神經係統的並發症發生率，因此VAOS的外科治療不作為臨床首選。所以在2014年AHA/ASA卒中及TIA治療指南中關於VAOS的管理中，手術治療的證據級別及推薦級別都很低 (推薦級別IIb，證據級別C）。

 

推薦意見：

目前暫不推薦各種開放外科治療方法治療症狀性動脈粥樣硬化性VAOS。

 

(三）血管內治療

症狀性動脈粥樣硬化性VAOS血管內治療源於20世紀80年代。

1981年，Motarjeme等報道了第一例VAOS的球囊血管成形治療，取得了滿意的療效。

1993年Higashida等報道41例單純血管成形治療VAOS的病例，34例患者進行單純球囊成形治療，有2例患者有球囊成形後血管痙攣，有1例患者發生了一次＜30 min症狀加重。在6個月的隨訪期，9%的患者出現>50%的再狹窄。

2003年Cloud等報道單純球囊擴張治療VAOS，l年隨訪, 100%的患者出現了 ＞70%的再狹窄。其後的研究也提示，單純球囊擴張治療VAOS有太高的再狹窄發生率，因此，神經介入學者提出應用支架治療VAOS。

1996年，Storey等首次報道了VAOS的支架治療。技術成功率100%、無圍術期並發症。此後VAOS的支架治療逐漸發展起來。其後研究提示VAOS的支架置入的技術成功率高達92.8%~100%，圍術期的病死率僅僅有0.3%，即刻的神經係統並發症發生率僅有0%~5%。

2011年Broussalis等報道了22例VAOS支架置入治療，結果發現55%的患者發生再狹窄。然而僅有2例患者為症狀性再狹窄，沒有神經功能的惡化或MRI證實的新發病灶。

2011年，一項關於VAOS支架治療的綜述納入病例數10例以上的研究23個，共808例患者，其中83%為症狀性VAOS患者。該綜述總結，VAOS支架置入的技術成功率為98.8%，技術相關並發症為2.4%，手術後30d的卒中/TIA發生率及病死率為2.8%，再狹窄率為20.8%。

2011年Stayman等VAOS的血管內治療係統回顧顯示，27個研究中心的980例患者接受了VAOS(症狀性的占92%)的支架置入治療，技術成功率為99.3%，支架置入30d內卒中/TIA的發生率為1.9%。在平均隨訪的24個月內，藥物包被支架的再狹窄發生率明顯低於裸支架的再狹窄率 (11% vs.30%)。

2013年Edgell等報道一個多中心的椎動脈起始部支架植人的研究共納人148例患者，56.8%使用藥物洗脫支架，無手術即刻的卒中或死亡，手術成功率為100%，0.8%的患者在手術30 d卒中、TIA的發生率分別為0.8%及5.2%，術後平均8.5個月隨訪，再狹窄50%的發生率為15.5%，藥物洗脫支架與裸支架的再狹窄率沒有明顯差異。

VAOS支架置入圍手術期的並發症發生率在0%~5%之間，圍手術期卒中/TIA的發生率低於2%。高達20%~50%支架後再狹窄率成為了VAOS支架治療的挑戰。

藥物洗脫支架在冠脈狹窄能明顯降低再狹窄率。所以人們想到用藥物包被支架治療VAOS。 2010年，0gilvy等的研究發現，藥物包被的支架置入治療VAOS，再狹窄率明顯低於非藥物包被的支架。

Chen等2011年報道的47例VAOS藥物包被支架治療的隨訪研究，結果發現支架植入成功率100%，患者隨訪平均28.3個月，有4.2%的患者在支架後5、17個月發生支架置入血管供血區卒中。有80.9%患者在平均16.3個月（6~48個月）進行DSA隨訪，支架內再狹窄率為5.3%。研究提示藥物包被支架是治療椎動脈起始部狹窄安全、有效的方法。

Song等2012年報道一組206例患者藥物包被支架與裸支架指教VAOS的對照研究，結果如表3。

但也有作者的研究提示藥物包被支架與裸支架治療VAOS再狹窄率無差異。2006年Eberhardt等回顧的313例藥物包被支架治療VAOS，結果發現在平均隨訪的11.8個月中，25.7%患者出現再狹窄。

Taylor等2008年的研究發現，44例接受藥物包被支架治療的患者，在隨訪的7.7個月中，再狹窄發生率高達48%。

目前，有關藥物包被支架治療VAOS的研究，其再狹窄率的差異也很大。藥物支架防治再狹窄的結論仍然有矛盾的報道。2014年一項薈萃分析的比較研究提示，應用藥物包被支架治療椎動脈起始部狹窄能有效降低再狹窄及症狀的複發。但是需要進一步的比較研究。

目前缺乏椎動脈起始部支架置入再狹窄相關因素的係統研究。一項研究提示支架後再狹窄最為相關的因素為病變的長度，5 mm、5~10 mm及＞10 mm病變長度支架置入後再狹窄的發生率分別為 21%、29%及50%。其他的相關因素還與支架類型（是否為藥物包被支架）、手術的操作有關（尤其是留於鎖骨下動脈的支架的長度、支架長度及支架釋放的壓力等）、支架後藥物治療及VI段是否迂曲有關。

關於是否使用遠端栓塞保護裝置的研究報道較少，2004年Wehman等首先在VA0S血管內治療使用遠端栓塞保護裝置，技術成功率100%，無手術相關並發症發生。

2006年Qureshi等報道了12例VAOS血管內治療使用遠端保護裝置的的結果， 11例患者成功放置遠端保護裝置，手術後隨訪1個月無卒中及死亡。

D Wehman建議VAOS血管內治療使用遠端栓塞保護裝置的適應證：遠端椎動脈英 3.0 mm,病變為潰瘍斑塊且沒有明顯的成角。

VAOS支架置入治療逐漸成為VAOS治療的安全、有效的選擇。盡管目前的VAOS支架治療研究看到了VAOS治療的一線曙光，但是仍缺乏高證據級別的研究，所以在2014年AHA/ASA卒中及TIA 治療指南中關於VAOS的管理中，血管內治療的證 據級別及推薦級別都很低（推薦級別IIb,證據級別C)，而且血管內治療隻在最佳的藥物治療後仍然有症狀發作時才考慮。

 

推薦意見：

1.在有經驗中心開展症狀性動脈粥樣硬化性VAOS血管內治療是安全、有效的。

2.症狀性動脈粥樣硬化性VA0S血管內治療主要適應證有: (1)—側VAOS＞50%，伴有：① 對側椎動脈狹窄閉塞或發育不良，或者對側椎動脈 沒有參與到基底動脈；②有前循環的血管病變（狹窄或閉塞），後循環通過Willis環對前循環有重要的代償作用。（2)雙側VAOS＞50%，伴有後循環缺血性卒中/TIA；或者前循環的血管病變（狹窄或閉塞），後循環通過Willis環對前循環有重要代償作用。

3.症狀性動脈粥樣硬化性VAOS血管內治療圍手術期藥物使用同頸動脈狹窄血管內治療。

4.藥物包被支架可能比裸支架能更好地預防支架後再狹窄的發生。

5.在行VAOS血管內治療時，如遠端椎動脈多3.0 mm，病變為潰瘍斑塊有高栓塞風險且遠端椎動脈無明顯的成角時，可以使用遠端保護裝置輔助血管內治療。

 

四、展望

藥物治療（如強化他汀藥物使用、雙聯抗血小板聚集治療）的發展,可能對VAOS治療有很大的獲益，但是目前缺乏藥物治療與支架治療VAOS的對照研究。關於症狀性動脈粥樣硬化性VAOS血管內治療與藥物治療安全性與療效的隨機對照研究，有一項正在進行。同時研發使用與VAO的專用支架也勢在必行。症狀性動脈粥樣硬化性VAOS的研究（自然史、藥物治療與血管內治療等）也應該提到曆史日程。