長久以來，人們到了生命終點時，往往是在家中過世，且有親人陪伴。而在現代，越來越多的人並不是在家中過世。近期一項研究顯示，生命最後的時期，在ICU中度過的患者比例從24.3%增加至29.2%，於醫療機構中度過的患者比例從21.6%增加至42.2%。在這個每天都上演生死較量的科室，ICU醫護人員不僅需要精湛的醫術，還需要學會醫患溝通的技巧，為終末期患者提供更好的照料，減輕患者痛苦。
本文整理自首都醫科大學附屬北京複興醫院ICU主任、中國醫師協會重症醫師分會會長席修明教授的會議報告，重點介紹ICU醫生麵對終末期患者時的任務與挑戰。
死亡地點悄然改變
ICU醫生的任務有何變化？
長久以來，人們到了生命終點時，往往是在家中過世，且有親人陪伴。而在現代，越來越多的人並不是在家中過世。那麼，辭世之時，是在家中還是在醫院好;若是醫院，是在普通病房還是重症監護室(ICU)好呢?有沒有所謂的“好死”和“壞死”?
人們認為，“好死”是指沒有痛苦的死亡，死亡過程中保持人的尊嚴，死前本人已知曉即將來臨的死亡，做好一切準備，包括寫好遺囑，在去世時有親友愛人陪伴。如果ICU患者在臨終前全身插著各種管子，缺少親人陪伴，身體被隨意裸露而毫無尊嚴，那麼，這樣的死亡方式是人們所希望的麼?
《美國醫學會雜誌》2013年發表的一項研究顯示，2000~2009 年，在ICU中度過生命最後時間的患者比例從24.3%增至29.2%，於醫療機構中度過的患者比例從21.6%增至42.2%。由此看出，人們選擇死亡的地點正在發生變化。那麼，這種變化給ICU醫生帶來了什麼樣的問題呢?
美國重症醫學會(SCCM)和美國胸科醫學會(ATS)製定的ICU標準中提到，ICU醫護人員有3大任務：第一，保護人類生命;第二，關注生存患者的康複;第三，提供臨終患者的終末照料，減輕其痛苦。據此而看，ICU 醫生應不僅能夠救治患者生命和幫助其康複，還要能夠麵對和處理死亡。例如，如何將“壞消息”婉轉或真實地通知到患者家屬，並不使其產生過強反應。
這樣的處理過程是否需要進行專門的訓練，才能給予臨終患者更好的照料?《危重醫學》(Crit Care
Med)雜誌2001年所發表的一篇文章中，為ICU醫生如何為患者進行臨終照料提供了很好的解釋。
在患者剛剛生病時，疾病是可治愈的;隨著患病時間的延長和疾病病程的進展，可治愈的機會就越來越少，而涉及臨終關懷的內容則越來越多;直至患者到了最後的生命時刻，就應該為其提供臨終關懷了。如果這個患者是在ICU中接受治療，那麼ICU的醫生就應該為其提供上述幫助。
麵對生命終末期患者
ICU醫生如何提供更好的照料？
患者的生命最後時刻，持續時間是否越短越好呢?宗教認為，生命的最後時刻，是靈魂和肉體分離的時刻，因此這一過程不應太長。對於ICU中生命終末期患者的臨終照料，Crit Care Med 雜誌2001 年所發表的一篇文章中提供了10 個推薦意見，具體見表1。
那麼，ICU 醫生如何做好上述10 項工作呢?首先，要學會溝通的技巧，將“壞消息”通知給患者及其家屬，例如定時舉行家屬座談會，通過這種形式向家屬傳達相關消息。
其次，在ICU 中進行多學科的以倫理為基礎的查房。目前我國還沒有倫理學領域工作者參與這種查房。此外，我國尚無標準化的臨終照料程序，這種程序在確診患者為不可逆性疾病、需要勸說家屬放棄治療時可提供指引。
最後，還應為ICU 醫生提供倫理學的學習和溝通，使其了解一些倫理學和法學的內容。目前，ICU在麵對終末期患者時有兩大常用的重要方法，一是不再增加額外治療，二是撤離所有生命支持手段。2010年《柳葉刀》(Lancet)雜誌曾發表1 篇文章，提到對於生命終末期患者撤離呼吸機應分為8個步驟來進行，具體見表2。
1995年，我科曾接診一例12歲男性患者，重度顱腦損傷+高位截癱，1個月後腦死亡，一直進行機械通氣。與患者父母、祖父母與外祖父母召開了1次座談會，獲得家屬理解，同意放棄治療，後撤離呼吸機。
綜上可見，ICU 的醫生不僅要挽救患者的生命，更重要的是要解除患者的痛苦，縮短其生命終末期時間。
終末期患者管理認識與規範不足
我國ICU醫護人員應如何提高自身處理能力？
從一項國際倫理學病例調查看全球ICU生命終末期決策
《新英格蘭醫學雜誌》(N Engl J Med)在2009年進行了一項倫理學病例全球調查，一56歲流浪漢，蛛網膜下腔出血、腦積水，格拉斯評分(GLS)5分，已做腦積水分流術，血管造影示大腦前交通支動脈瘤破裂出血，行氣管插管及機械通氣。經神經外科醫生評估，其腦損傷恢複可能性僅5%~10%，建議放棄治療，其子希望積極治療。3周後患者無好轉，因消化道出血行內鏡檢查發現胃部巨大潰瘍，疑惡性，但其子仍要求繼續治療。
發起調查者提出問題，若你為此患者經治醫生，會如何選擇?① 繼續積極治療，為患者代理人共同進行倫理學會診;②簽署不複蘇意見書，將患者轉入護理院;③ 撤離所有生命支持治療。
來自全球20個國家的6332 名醫生填寫了此調查。結果顯示，在亞洲，僅24%的醫生選擇“撤離所有生命支持治療”，而歐洲和美國均有50%以上的醫生選擇此選項。
《美國呼吸與危重症醫學雜誌》(Am J Respir Crit Care Med)1998 年發表美國一項研究，納入全美131 個重症監護室(ICU)中74502 例患者。8%的患者為生命終末期狀態，其中，繼續接受積極治療者比例為26%，保持現有治療、不再增加額外治療者為14%，撤離全部生命支持者占36%。
歐洲也有類似研究，2001年《柳葉刀》(Lancet)雜誌發表一項法國研究，涉及全法130 個ICU 中7309 例麵臨維持/撤離生命支持治療決策的患者，其中未做決策者6502例，維持治療者336 例，撤離生命支持者113 例，兩種決策均有者72例。
深入分析該研究中各決策對應的患者年齡和性別發現，未做決策者相對年輕，而撤離生命支持者年齡為59~72歲，男性較女性更多，危重度更重，ICU住院時間更長。撤離生命支持組ICU死亡率為94.7%，未做決策組為8%。
我國ICU終末期患者管理認識不足，亟待規範
2015年《美國醫學會雜誌》(JAMA)發表了一項全球倫理學調查研究，其中中國對於生命終末期患者維持/撤離生命支持的意見比例非常低，且相關研究也很少，遠遠落後於歐美國家。歐美國家中，ICU中因放棄生命支持而導致死亡比例高達80%，而亞洲此項比例很低。
北京協和醫院重症醫學科杜斌教授等2011年發表於《重症醫學》(Intensive Care Med)的一項研究通過對中國53 家醫院的54 個ICU 進行問卷調查(共315 名ICU 醫生)，觀察中國醫生對於撤除生命支持的態度。結果顯示，中國大陸同意撤除的醫生比例僅占32%，而中國香港地區和歐洲的這一比例則為89%和77%。
撤離生命支持的原因中，最重要的兩點是治療無效和患者後期生活質量極差。我科最近一項研究納入500 餘例患者，分為撤離生命支持組、積極治療組和維持治療組。結果顯示，ICU醫生為193例患者選擇撤離生命支持，最主要的原因為治療失敗和入ICU 前全身狀況極差，此外還包括一些生理學和心理學的原因。
2013 年《危重醫學》(Crit Care Med)雜誌發表的一項研究分析了ICU醫生與家屬溝通的不同方式，其中，在患者入ICU最初72 小時內進行家庭座談會的比例較高，為73.1%。可見，這種方式在ICU醫生與家屬的溝通中是比較重要的方式。而正確溝通方式的選擇，可以明顯提高患者家屬的滿意度和理解程度。
在為患者撤離生命支持治療時，機械通氣是最難撤離的項目，而不再應用血製品、抗生素、血管活性藥物、體外按壓等則比較容易。在撤離不同生命支持項目時，所麵臨的問題不同。在我科，經治醫生會為患者家屬提供包含目前患者所接受的生命支持項目的表格，請其選擇先停止哪幾項，並簽署知情同意。
結束語
在我國，必須要普及生命倫理學與死亡之間的關係，讓公眾了解死亡，正視死亡。古人講“向死而生”，隻有明白了其中的道理，我們才能正確地認識死亡這件事。當下，我們的ICU可謂“武裝到了牙齒”，各種高級生命支持機器可以長時間維持患者的存活，但如果僅僅是這樣，ICU中不免充斥著冷血的感覺，ICU醫生應盡量給予患者以人性關懷，這是冰冷的機器所不能替代的。
