病曆摘要
患者男性，34歲，因發現血小板減少2周入院。
患者2周前健康體檢時，在外院查血常規示：WBC 6.5×109/L、Hb 132 g/L、PLT 19×109/L。患者當時無任何不適，無皮膚、牙齦出血，無皮膚瘀點、瘀斑，無鼻衄、黑便、尿血等出血表現，無乏力、納差、惡心，無麵色蒼白，無寒戰、發熱，無骨痛，無關節疼痛，未接受任何治療。
病例討論
患者在體檢時意外發現有單純血小板減少，不伴任何出血症狀和不適。血小板減少的原因常見於以下三種：
1． 血小板生成障礙 如再生障礙性貧血、白血病、巨幼細胞性貧血、骨髓纖維化、放射線損傷等。
2． 血小板破壞過多或消耗過多 如免疫性或原發性血小板減少性紫癜、係統性紅斑狼瘡、惡性淋巴瘤、藥物過敏引起的血小板減少、彌散性血管內凝血等。
3. 血小板分布異常 如脾功能亢進。
追問病史，患者 15年前患急性甲型肝炎，經治療痊愈。8年前因胃潰瘍胃出血行胃大部切除術。否認藥物及食物過敏史。無外傷史，無輸血史，無放射線、化學毒物接觸史。無特殊藥物服用史。吸煙20年，每日10支，無飲酒嗜好。已婚，育1子，妻子及兒子體健。否認家族類似疾病、遺傳病病史及傳染病病史。
10天前患者就診於我院血液科門診，複查血常規示：WBC 5.17×109/L、Hb 145 g/L、PLT 10×109/L，並行骨髓形態學檢查。5天前骨髓檢查報告示：骨髓增生Ⅲ級，巨核細胞161個，顆粒巨核細胞155個，裸核巨核細胞6個，血小板單個散在可見，量少。骨髓報告印象：骨髓增生活躍，巨核細胞成熟障礙，血小板少。未進行任何治療，患者無不適。為進一步診治收入院。
入院體檢：發育正常，神誌清楚，全身皮膚無黃染、瘀點、瘀斑，黏膜無蒼白。淺表淋巴結未及腫大。結膜無蒼白、充血、水腫，鞏膜無黃染。咽部無充血，雙側扁桃腺不大。胸骨無壓痛。雙肺呼吸音清，未聞及幹濕羅音。心率80次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部平軟，正中上腹部可見一縱行手術瘢痕，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性。脊柱四肢無畸形，雙下肢不腫。
實驗室檢查： 血小板抗體IgG 28.9 ng/107PLT（正常<108 ng/107PLT），IgM 22.6 ng/107PLT（正常<40 ng/107 PLT），IgA 9.4 ng/107PLT（正常<22 ng/107 PLT）。血常規：WBC 6.26×109/L、Hb 139 g/L、PLT 72×109/L；胸部X光片：肺氣腫。
患者血小板減少，應注意除外各種繼發性血小板減少症以及先天性血小板減少症，如急性感染性疾患、慢性肝髒疾病所致的脾功能亢進，藥物誘導的血小板減少，繼發性免疫性血小板減少性紫癜（係統性紅斑狼瘡、藥物性、惡性疾病等）。該患者通過血塗片以及骨髓檢查可以排除白血病、骨髓增生異常綜合征(MDS)、巨幼細胞性貧血、遺傳性血小板減少症等。同時應進行自身免疫性疾病篩選檢查以除外其他自身免疫性疾病。行腹部B超或CT檢查明確有無脾大，脾功能亢進。
患者無藥物及食物過敏史，無放射線、化學毒物接觸史。可除外放射線及藥物、毒物引起的血小板減少。骨髓檢查示骨髓增生Ⅲ級，巨核細胞161個，顆粒巨核細胞155個，查體肝脾無腫大，診斷首先考慮特發性血小板減少性紫癜（ITP）。
ITP是一種由於患者體內產生抗自身血小板抗體引起血小板破壞增多，從而導致外周血中血小板持續減少的出血性疾病。可給予糖皮質激素以及丙種球蛋白治療，監測血常規的變化。如果治療效果不佳，對激素不敏感，可以加用免疫抑製劑，如長春新堿。
入院後給予患者地塞米鬆以及丙種球蛋白治療。同時完善化驗檢查：血常規： WBC 8.61×109/L、Hb 123 g/L、PLT 20×109/L；生化：丙氨酸轉氨酶（ALT） 62 IU/L，天冬氨酸轉氨酶（AST） 55 IU/L，白蛋白（ALB） 36.1 g/L，總膽紅素（Tbil） 12.8 μmol/L，直接膽紅素（Dbil） 3.4 μmol/L；血凝分析：凝血酶原時間（PT） 12.4 s；電解質：血鉀 4.36 mmol/L，血沉 11 mm/第1小時，乙肝表麵抗原陰性，抗-HCV陰性，抗-HIV陰性，梅毒試驗陰性。腹部超聲：膽囊多發結石，膽囊多發息肉，右肝囊腫。心電圖（ECG）大致正常。
經地塞米鬆及丙種球蛋白治療8天後患者血小板無明顯上升，改用甲潑尼龍及丙種球蛋白治療。入院18天患者血小板仍無上升，WBC 16.24×109/L考慮與糖皮質激素使用有關。
查血β2微球蛋白1.5 μg/ml；自身抗體陰性，免疫球蛋白正常，蛋白電泳ALB 47.4% (正常60%~71%)，β 7.8% (8%~13%)， γ 33.3% (9%~16%)。排除繼發性血小板減少性紫癜。
入院第19天開始加用長春新堿3次，治療效果仍不明顯。入院第45天再次行骨髓檢查示：骨髓增生Ⅱ級，巨核細胞130個，產板巨核細胞24個，顆粒巨核細胞96個，裸核巨核細胞10個，可見小巨核細胞，血小板成小堆，散在分布，量不少。骨髓報告印象：骨髓增生活躍，分類大致正常。
絕大多數ITP患者的血小板表麵可檢測到免疫球蛋白(PAIg)，PAIg最高可達正常的100倍，病情緩解時降至正常。但是該患者入院前化驗的血小板抗體IgG、IgA、IgM均正常，並且患者使用激素、丙種球蛋白和長春新堿後PLT均無上升，這些均不支持ITP的診斷，應尋找別的病因。
患者入院第45天再次行骨髓檢查示：骨髓增生活躍，分類大致正常，血小板量不少，並且同時的外周血塗片提示：血小板成小堆，散在分布，量不少。這說明患者的血小板數目不少。根據檢驗科醫生的意見，可能是血小板在體外的聚集引起的全自動血細胞計數儀讀數錯誤。應進一步用別的抗凝劑抗凝檢測血小板計數。如果為EDTA依賴性血小板減少症，不需要治療。
手工計數外周血血小板為232×109/L。之後多次複查血小板，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中血小板手工計數為237×109/L和269×109/L，並觀察到血小板互相聚集、堆積，發生衛星現象；EDTA抗凝管中血小板全自動血細胞計數儀檢測為22.2×109/L；枸櫞酸鉀抗凝管中血小板全自動血細胞計數儀檢測為248.9×109/L 和249.1×109/L。至此，考慮該患者為EDTA依賴性血小板減少症（PTCP）。
最後診斷：EDTA依賴性血小板減少症。該病無需特殊治療，患者出院後隨訪無不適。
專家點評
通過血常規檢查發現血小板減少是ITP的首要提示。該患者發病時多次檢測血小板計數，均低於正常，應該考慮到ITP的可能。但該患者卻沒有任何血小板減少的症狀和體征，此時應首先注意檢測用血是用什麼抗凝劑，如為EDTA抗凝，則應經手工計數、血塗片檢查進一步證實，或換用其他抗凝劑，以明確是否存在EDTA依賴的血小板聚集引起的假性血小板計數降低，之後要注意排除其他引起血小板減少的病因。本例患者僅化驗血小板減少，骨髓象巨核細胞分布正常，凝血機製PT正常，沒有臨床出血現象，經檢驗診斷為EDTA依賴性血小板減少症，不需要治療。
EDTA依賴性血小板減少症是由於用EDTA鹽作為抗凝劑的抗凝血在全自動血細胞計數儀上檢測時，發生假性血小板計數減少的現象。這種假性低血小板計數會導致臨床無故增加其他不必要的輔助檢查，甚至引起臨床誤診、誤治。因此，這種EDTA依賴性血小板減少症應該受到廣泛重視。假性血小板減少（PTCP） 的臨床發生率約為0.09%～0.21%，其主要原因是由於EDTA鹽作為抗凝劑誘導抗凝血中血小板互相聚集、堆積和發生衛星現象，致使全自動血細胞計數儀不能確認血小板而使血小板計數偏低。PTCP無任何病理、生理意義，也與特殊藥物使用無關。
經驗總結
對臨床上無任何出血症狀與體征、出血和凝血時間正常而血小板計數明顯減少者，建議改用肝素化血或手工計數血小板，以免因EDTA所致的假性血小板減少而貽誤手術時機，或作一些不必要的針對血小板減少症的治療。（蘇曉 整理）
