圖腎活檢病理A和B：腎小球係膜區彌漫增寬呈結節狀，係膜區及毛細血管袢內皮下大量PAS強陽性、PASM-Masson嗜複紅物沉積(PAS、Masson三色，×400);C：熒光染色示IgG+，彌漫呈顆粒狀分布於係膜區及血管袢[免疫熒光(IF)×200];D和E：內皮下沉積的電子致密物呈無分支、排列紊亂的中空管狀結構(電鏡)。
病曆摘要
患者男性，55歲，因“浮腫伴尿檢異常2月餘”於2014年10月9日入院。患者2014年8月初無誘因出現雙下肢間斷浮腫，未予重視。2014年9月查血壓為140/89mmHg，尿蛋白定量6.56g/24h，血清白蛋白18.1g/L，血清肌酐(SCr)156μmol/L，9月12日於外院行腎活檢診斷“纖維樣腎小球病改變伴硬化”，予保腎、利尿、抗血小板、改善微循環等處理，症狀及實驗室檢查無明顯改善，為進一步診治收入我院。病程中患者精神、食欲、睡眠欠佳，近2個月體重下降約2kg。
既往有“慢性乙型肝炎”25年，病毒無複製。“抑鬱症”病史6年，曾服藥治療，已停藥2年，偶有幻覺。
體格檢查
體溫36.7℃，血壓158/105mmHg，體質指數(BMI)20.9kg/m2;正常麵容，貧血貌，神誌清楚，情緒低落;雙下肢中度浮腫。
入院檢查
尿液尿蛋白定量7.35g/24h，尿沉渣紅細胞計數61萬/ml(多形型)，單特異性遊離κ輕鏈191.17mg/L，λ輕鏈75.89mg/L，κ/λ=2.52。
血常規及血生化檢查血紅蛋白119g/L，白細胞計數4.9×109/mm3，血小板計數284×109/mm3。白蛋白19.1g/L，球蛋白17.1g/L，尿素氮(BUN)13.6mmol/L，SCr193.6μmol/L，尿酸(UA)451μmol/L，半胱氨酸蛋白酶抑製劑C(CystatinC)2.37mg/L，總膽固醇8.2mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L。
免疫學檢查自身抗體譜陰性，補體C30.102g/L，C40.0351g/L，IgG5.15g/L，IgA2.12g/L，IgM4.59g/L，單特異性遊離κ輕鏈99.28mg/L，λ輕鏈40.81mg/L，κ/λ2.43。補體相關檢查C3腎炎因子、淋巴細胞膜輔蛋白、補體H因子及抗體均正常。
超聲檢查心髒超聲：左室舒張功能減低，左室射血分數(LVEF)為75%;雙腎超聲：左腎110mm×50mm×55mm、右腎122mm×42mm×61mm，皮質回聲稍增強，皮髓界限欠清楚。
骨髓活檢骨髓增生活躍。
腎活檢病理
光鏡48個腎小球，正切腎小球體積明顯增大。腎小球係膜區彌漫增寬，有的呈結節狀，細胞數明顯減少，係膜區及毛細血管袢內皮下大量過碘酸雪夫染色(PAS)強陽性物質沉積(圖A)。正六胺銀-馬鬆(PASM-Masson)染色：基膜內皮下及係膜區彌漫嗜複紅物沉積(圖B)。腎小管間質急性病變中度，多灶性腎小管上皮細胞刷狀緣脫落，多處見等立方空泡變性。小動脈節段透明變性。剛果紅染色陰性。
免疫熒光冰凍切片熒光染色IgG+(圖C)、IgA+、IgM+、C3+、C1q+、κ+、λ+，彌漫呈顆粒狀分布於係膜區及血管袢，IgG亞型染色示IgG1+、IgG2+、IgG3+、IgG4+，彌漫呈顆粒狀分布於係膜區及血管袢。
電鏡電鏡下觀察1個腎小球，內皮下及係膜區見大量密度不均、結構疏鬆的中高密度電子致密物分布，電子致密物呈無分支、排列紊亂的中空管狀結構，管狀物直徑約16～20nm，中空直徑12～17nm，長度290～810nm(圖D和E)。電子致密物擠壓血管袢，致袢腔狹小甚至閉塞，係膜區係膜細胞及基質明顯減少。多處近端腎小管上皮細胞刷狀緣脫落，胞漿內見大量脂性空泡。
診斷分析
本例患者為中年男性，病程2個月，臨床表現為腎病綜合征伴腎功能損害，腎外有貧血、低補體血症;腎活檢光鏡改變為毛細血管袢基膜內皮下大量PAS強陽性、Masson染色嗜複紅物沉積，並呈結節狀改變，免疫熒光為多種免疫球蛋白及補體在腎小球廣泛沉積，初步診斷考慮異常物質沉積導致的腎小球腎炎。
通過臨床病史及實驗室檢查可初步排除狼瘡性腎炎(LN)、乙型肝炎病毒相關腎損害、冷球蛋白血症腎損害、華氏巨球蛋白血症、纖維連接蛋白腎小球病等疾病的診斷。
進一步的電鏡觀察發現，腎小球毛細血管袢基膜內皮下大量密度不均的中高密度電子致密物沉積，高倍鏡觀察到電子致密物具有排列不規則、直徑16～20nm、中空直徑12～17nm、長度290～810nm的中空管狀物結構。
最後診斷免疫管狀腎小球病(ITG)。
討論
ITG由施瓦茨和劉易斯於1980年首次報道，光鏡下病理形態學改變以膜增殖性病變最常見，可見係膜區和外周袢類似透明變性樣的物質沉積，部分患者伴內皮細胞增殖、外周袢增厚分層。偶有表現為膜性病變和局灶節段硬化性病變，可伴有新月體及袢壞死。較少累及腎小管間質及血管。病變發展至後期由於腎小球硬化增多，可出現腎小管萎縮和間質纖維化。剛果紅染色均陰性。
免疫病理檢查常見IgG、C3陽性，呈顆粒狀分布於係膜區及外周袢，部分伴有IgM、IgA弱陽性，C4和C1q僅在少數病例中呈散在分布。IgG亞型以IgG1或IgG4陽性多見，少有同時陽性，有時輕鏈隻有單一輕鏈。
電鏡是確診ITG的主要依據，觀察到的沉積物為中空微管狀物，多數直徑為30～60nm，少數小至20nm，大至90nm，微管狀物一般呈平行規則排列，可出現“堆木柴”樣排列，也有見微管狀物排列紊亂甚至成團塊。微管狀物主要沉積於腎小球係膜區、基膜內皮下、基膜內，少數見上皮側沉積，同一病例不同部位的微管狀物直徑大小一般一致。需與腎澱粉樣變性、冷球蛋白血症、纖維性腎小球腎炎(FGP)等疾病鑒別。
腎澱粉樣變性電鏡下見無分支、排列紊亂的細纖維絲，直徑為8～12nm，可分布於腎小球係膜區、毛細血管袢基底膜的上皮側、內皮下，包曼囊壁、腎間質、腎小管基底膜及血管壁。
冷球蛋白血症腎損害患者的腎小球內中空微管狀物通常排列無序，常見一些杆狀、纖維狀、彎曲狀和指紋樣結構。FGP電鏡下觀察見無分支、無序排列的纖維絲，直徑10～30nm，纖維絲還分布於腎小球基膜內、內皮下和上皮側，少數病例見纖維絲分布於腎小管基底膜和管周毛細血管壁上。
本例患者電鏡下觀察到較多無序排列的纖維絲，直徑也與FGP的類似，但纖維絲均具有中空管狀結構，因此仍應診斷為ITG。
小結
ITG臨床罕見，主要表現為尿檢異常伴高血壓，多數患者伴腎功能損害，部分患者可能伴有血液係統疾病，對藥物治療反應差，預後不佳。
ITG形態學改變多為膜增生性腎小球腎炎(MPGN)，超微結構見中空微管狀結構平行排列。本例為非增殖性病變，以微管狀免疫球蛋白廣泛沉積於腎小球為特征，中空微管狀物為無序排列，係首次報道，需與FGP等疾病相鑒別。
