急、慢性腎髒疾病在成人中常見，並與腎衰竭、並發症及死亡率危險增加相關（表1）1-3。10%～20%的住院成人患者受急性腎損傷的影響，超過10%的非住院成人有慢性腎髒疾病。腎衰竭是急、慢性腎髒疾病的終末期階段，可能需要透析或移植治療。在人群中，較早期的腎髒疾病比腎衰竭多10～1000倍（其差異取決於年齡和臨床機構的不同），並與電解質和酸堿紊亂、液體超負荷、代謝和內分泌係統方麵的並發症、經腎髒排泄藥物的毒性反應以及心血管疾病相關。

　　早期檢出有助於急、慢性腎髒疾病的適當診斷與治療。但早期腎髒疾病患者通常沒有症狀，需要實驗室檢查來發現。在對急性和慢性疾病成人進行常規醫學評估中，常常檢測血清肌酐和蛋白尿。在代謝檢測的基本組合中，常規進行血清肌酐水平檢測，而蛋白尿則在尿常規分析中確定。但直至最近，關於急、慢性腎髒疾病的定義，應獲取哪些檢查結果用於診斷，以及如何報告和解釋檢查，均存在不確定性和爭議（框1）。

　　KDIGO（腎髒疾病改善全球預後）國際組織，試圖通過更新以前循證共識定義、分期係統以及適當的急慢性腎髒疾病實驗室評估，來解決這些爭議2，3。這些指南將腎小球濾過率（GFR，被普遍認為是健康和有疾病的人群中最佳的腎功能指標）以及白蛋白尿（是腎損害的一種標誌物）作為主要的腎髒檢測指標，來對急慢性腎髒疾病進行定義和分期。KDIGO指南還為這些疾病的初始檢查及確認檢查給出了推薦意見（圖）。我們在KDIGO指南的背景下，對GFR和白蛋白尿的評價進行複習，比較該指南與最近的其他指南以及發表文獻，並對不確定的領域進行闡述。

　　證據來源

　　我們對最新近的KDIGO指南進行了複習2，3。這些指南是在一個專業的證據評價團隊支持下，由一個獨立的、全球性的、對腎髒疾病有經驗的誌願者組成的小組製定。指南和證據評價被遞交給臨床醫師和研究專家、利益相關者以及公眾進行公開審查。急性腎損傷和慢性腎髒疾病的KDIGO指南分別發表於2012年和2013年2，3。此外，文獻檢索（截止到2014年12月）的重點是對腎髒疾病的評估。

　　我們對國立指南庫進行檢索，以查找有關腎髒疾病的檢查指南。2011年，有學者對基於肌酐的GFR估算公式進行了評價4，（我們）檢索了MEDLINE，查找該主題的所有新文獻，以及在2012年KDIGO指南之後可能已報告的、基於半胱氨酸蛋白酶抑製劑C的公式。這個評價僅限於采用標準化的肌酐和半胱氨酸蛋白酶抑製劑C檢測所建立和評估的公式。2009年，有學者對GFR的檢測方法進行了評價5，（我們）檢索了MEDLINE，查找上述文章發表後出現的係統評價。

　　2010年，德奧等對高危人群中的慢性腎髒疾病檢查進行了評價6。（我們）檢索國立指南庫，查找該出版物之後出現的、有關該主題的指南，還檢索了MEDLINE，查找KDIGO慢性腎髒疾病指南出版之後的、有關在高危人群中檢查白蛋白尿方法的係統評價或薈萃分析3。

　　圖1急、慢性腎髒疾病檢出的分步評價

　　所有MEDLINE檢索限於英語語言的人類研究，關於檢索策略、檢索詞和所評價文章數量的附加信息報告於e表和e附錄1（補充材料中）。

　　急、慢性腎髒疾病譜

　　急、慢性腎髒疾病包括根據腎髒結構、功能性指標或病程所定義的一係列障礙，不考慮腎髒疾病的病因（表1）1-3。急性腎損傷的定義是2～7天內血清肌酐升高或少尿2。急性腎髒疾病和障礙是指腎功能減退或存在腎損害的一種標誌物，其持續時間不足3個月，包括急性腎損傷2。慢性腎髒疾病的定義是GFR降低或存在腎損害證據已經超過3個月3。腎損害的標誌物包括白蛋白尿、尿沉渣異常、與腎小管障礙相關的電解質異常或者通過組織學或影像學檢出的結構異常。因此，確定急、慢性腎髒疾病，需要對GFR和腎損害標誌物均進行評估，這通常是基於血清肌酐和尿白蛋白的檢測結果。無GFR降低、且未檢測到腎損害標誌物的患者，可被描述為沒有已知的腎髒疾病。

　　根據病因和腎髒指標異常的嚴重程度，對慢性腎髒疾病和急性腎損傷進行分類（分期），分期較嚴重與預後較差相對應（表1）。根據血清肌酐升高的峰值或尿量減少的最低值，對急性腎損傷進行分類2。按照CGA的命名法[病因（C）、GFR水平（G）和白蛋白尿（A）]，對慢性腎髒疾病進行分類3。對於慢性腎髒疾病和急性腎損傷，還需要進行其他的診斷性檢查，以確定腎髒疾病的病因，對治療進行指導7-9。對於急性腎髒疾病和障礙的分期、評估以及治療，還沒有形成推薦意見。

　　KDIGO指南及其他團體的一致意見

　　在KDIGO形成之前，就有人提出了急、慢性腎髒疾病的定義，並且被普遍接受（表2，見下期）2，3，10-19。

　　急性腎損傷

　　急性腎損傷最初被定義為血清肌酐升高（7天內較基線升高1.5倍）或者尿量少於0.5ml/（kg?h）達6個小時10，後來，該定義被擴展至包括2天內的血清肌酐升高[≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）]11。所有標準均被KDIGO定義2保留，因為它們與短期及長期不良轉歸（包括腎功能未能恢複、多器官衰竭、住院天數及死亡率等）發生危險升高相關20-27。

　　急性腎髒疾病和障礙

　　急性腎髒疾病最初由KDIGO定義2，包括存在不符合急性腎損傷或慢性腎髒疾病標準的、重要的腎髒疾病和障礙表現。與急性腎損傷和慢性腎髒疾病的命名和定義的情況一樣，接納對急性腎髒疾病病況的命名和定義，被認為可能會促進臨床交流、流行病學研究的實施以及指南的製定。

　　慢性腎髒疾病

　　慢性腎髒疾病最初被定義為GFR降低[<60ml/（min?1.73m2）超過3個月]，或者有腎損害的標誌物[例如，白蛋白排泄率（AER）>30mg/d]，並且隻能依據GFR對疾病嚴重度進行分期12。由於采用GFR和白蛋白尿對慢性腎髒疾病進行定義和分期的閾值尚存不確定性28，有學者進行了薈萃分析，以便更好地理解這些閾值與腎衰竭轉歸以及全因死亡率和心血管疾病死亡率之間的關係29-38。基於這些分析，除GFR水平以外，KDIGO還添加了基於白蛋白尿水平的分期，將GFR的3期[30～59ml/（min?1.73m2）]細分為3a期[45～59ml/（min?1.73m2）和3b期[30～44ml/（min?1.73m2）]，以更好地反映預後（表1）3。

　　其他團體

　　其他團體隨後表示了對急性腎損傷和慢性腎髒疾病定義的大體認同，但是對分期係統的某些組分有所保留，並且認為尚無充分證據來落實急性腎髒疾病的定義（表2，見下期）13-19。

　　GFR的評估

　　基本原則

　　腎小球濾過為尿液生成的第一步，是血液穿行腎小球毛細血管時，血漿從血液超濾進入腎小囊腔的被動過程。由於GFR隨體型大小的不同而變化，因而被標引為相對於1.73m2的平均體表麵積，以ml/（min?1.73m2）表示。GFR還隨著1天中（不同的）時間、蛋白質攝入量、妊娠、細胞外液狀態、血壓極值、使用降壓藥物和存在腎髒疾病及其嚴重度而變化。對於年齡<40歲的成人，平均值[≈120～130ml/（min?1.73m2）]隨著年齡的增長而降低。對於任何年齡的健康成人，如果GFR<60ml/（min?1.73m2），則認為是中度降低。

　　表1腎髒疾病的定義、分期和負擔

　　框1腎髒疾病的實驗室檢查類型、目的、初步評估以及確認

　　GFR無法直接檢測，可通過清除類檢測指標來進行評估，或者通過諸如肌酐或半胱氨酸蛋白酶抑製劑C等內生濾過標誌物的血清水平進行估算39，40。清除類檢測指標不僅需要對血清濃度進行多次檢測，還需要定時收集尿液，因而並不常規進行。通常根據一種濾過標誌物的血清濃度，采用GFR估算公式對GFR進行估算。這些公式解釋了影響標誌物血清濃度的非GFR相關因素，包括標誌物生成率、腎小管重吸收或分泌以及腎外排泄，有人開發了最準確的估算公式，采用對在不同人群中檢測到的肌酐和半胱氨酸蛋白酶抑製劑C水平進行標準化分析。估算公式的係統性偏倚（檢測GFR的平均差）極小，但相對不精確，約有10%～20%的估算值較檢測的GFR偏差超過30%。

　　初始檢測

　　不應將血清肌酐檢測作為評估腎功能的孤立原始資料。如果檢測了血清肌酐，應由臨床實驗室來計算和報告估計GFR（eGFRcr）（框2，見下期）3。最好應用2009年的慢性腎髒疾病流行病學合作研究（CKD-EPI）公式來計算eGFRcr41，該公式優於MDRD（腎髒病膳食改良）研究公式42，因為它在較高範圍的eGFR[>60ml/（min?1.73m2）]中更加準確，且可以在整個範圍內將eGFRcr作為一個數值來報告。其他指南和評論均認可采用2009年CKD-EPI肌酐公式的推薦意見14，16，18。我們的檢索顯示，自對KDIGO指南進行評價之後，雖然有幾個新公式，但在北美地區、歐洲和澳大利亞，沒有哪個公式比2009年CKD-EPI公式更準確（補充材料中的e附錄2）。