對比劑的分類　

　　按滲透壓分類，可將對比劑分為高滲（滲透壓>1500 mOsm/kg）、低滲（滲透壓為600～1000 mOsm/kg）和等滲對比劑（滲透壓為280 mOsm/kg）。其中，低滲對比劑是相對於高滲對比劑而言，而等滲對比劑是相對於血漿滲透壓而言。事實上，低滲對比劑的滲透壓仍高於等滲對比劑數倍。　

　　對比劑的安全性　

　　對比劑的滲透壓是導致CIN的一個重要因素。在接受血管造影檢查時，伴或不伴糖尿病的慢性腎髒疾病患者發生CIN的風險較高。選擇何種對比劑可最大程度地降低此風險？目前，該問題尚無定論。　

　　舊指南 美國心髒病學會及美國心髒學會（ACC/AHA）發布的PCI指南（2007年修訂版）推薦，對於慢性腎功能損害且擬接受血管造影檢查的患者，應優先選擇等滲對比劑（Ⅰ類推薦，A級證據，即ⅠA）。　

　　舊指南製定依據 基於一項等滲對比劑（碘克沙醇）與離子型低滲對比劑（碘沙葡胺）安全性的隨機對照臨床研究（RECOVER），及一項薈萃分析（包括16項小規模臨床研究）的結果。　

　　新指南 美國PCI指南2009年重點修訂版提出，對於未接受血液透析治療的慢性腎髒疾病患者，在接受血管造影檢查時可應用等滲對比劑（ⅠA）和低分子量對比劑（如碘普羅胺或碘帕醇）（ⅠB），但不包括碘沙葡胺和碘海醇。　

　　新指南製定依據 一項美國隨機對照研究（CARE）顯示，對於腎小球濾過率約為20～59 ml/min且準備接受血管造影檢查的冠心病患者而言，低滲對比劑（碘帕醇）組和等滲對比劑（碘克沙醇）組患者的主要終點事件（血清肌酐數值較基線值增高>0.5 mg/dl）的發生率無顯著差異。　

　　此後，數項較大規模隨機研究顯示，與等滲對比劑（碘克沙醇）相比，低滲對比劑 組患者CIN發生率無顯著差異。　

　　兩項薈萃分析（包括多項等滲對比劑與低滲對比劑的隨機對照研究）也顯示，等滲對比劑降低CIN發生率的傾向不再明顯。　

　　然而，上述研究亞組分析結果顯示，不同類型低滲對比劑在腎功能安全性方麵存在差異。與離子型低滲對比劑和非離子型低滲對比劑（碘海醇）相比，等滲對比劑可減少CIN。但與其他非離子型低滲對比劑（碘普羅胺、碘帕醇和碘佛醇）相比，等滲對比劑組CIN發生率無顯著降低，其中一項研究支持使用低滲對比劑（碘美普爾）。　

　　另一項薈萃分析顯示，非離子型低滲對比劑（除碘海醇外）與等滲對比劑的安全性相當。無論患者是否接受輔助預防治療（如水化和N-乙酰半胱氨酸治療），在排除給藥途徑（靜脈或冠狀動脈）、年齡、性別、劑量、慢性腎功能損害或糖尿病史的影響後，等滲與低滲對比劑組CIN發生率無差異。　

　　更有意義的是，8項針對冠狀動脈造影患者的相關研究結果與上述結果相似。　

　　■小結　

　　近期研究提示，CIN風險不能僅歸因於對比劑的滲透性，而應考慮其離子性。特異性對比劑其他尚不清楚的作用特點可能發揮一定作用。　

　　目前循證醫學證據及新指南均提示，與等滲對比劑（碘克沙醇）相比，目前國內常用的2種低滲對比劑（碘普羅胺或碘帕醇）所致CIN的風險並未增高，且低滲對比劑的價格僅是等滲對比劑的一半。