一、研究背景
對於危重患者來講，膿毒症是引起急性腎損傷（AKI）的主要原因。近30%的膿毒症相關性AKI的患者需要腎髒替代治療。這一發生率遠高於由其他原因引發的AKI。關於膿毒症相關性AKI患者行腎髒替代治療的最佳時機一直存在爭議。盡管一些觀察性研究結果顯示針對於危重的膿毒症相關性AKI患者來講，早期的腎髒替代治療可能效果更好，但是仍舊沒有足夠的或者顯著的證據證明多早才是足夠早。本文主要目的旨在依據簡化RIFLE分級標準（危險因素、損傷、衰竭、腎功能喪失以及終末期腎功能衰竭）比較膿毒症相關性AKI患者早期或者晚期開始腎髒替代治療的效果以及住院病死率的差異。
二、方法學
2.1 研究人群
這項回顧性研究以NSARF數據庫為基礎，數據由一家三級醫院及其所在不同城市的分院共64張床位的外科ICU所收集而成。收集從2002年7月至2009年10月的所有因為膿毒症相關性AKI而行腎髒替代治療的患者數據。
排除的標準包括：患者年齡<18歲；在ICU內住院天數<2天；以及患者行腎髒替代治療時間<48小時。
2.2 數據收集
按預期收集所有數據；數據變量包括人數統計、合並的疾病、是否術後進展為膿毒症相關性AKI以及需要行腎髒替代治療的指征。收集並記錄患者在ICU期間和開始行腎髒替代治療時全血細胞計數、血尿素氮、血清肌酐、血清堿性磷酸酶、血清總膽紅素、血清白蛋白以及血清鉀等指標。收集並記錄包括：心率、動脈收縮和舒張壓、中心靜脈壓、動脈血氧分壓等在內的臨床參數。疾病嚴重性的評分包括：GCS評分、APACHE II評分、SOFA評分以及SAPS III評分。呼吸機的使用和參數的調整也要做相應記錄。
所涉及的定義如下：
高血壓：血壓>140/90mmHg或者使用降血壓藥物；
心力衰竭：心輸出量降低同時伴有中心靜脈壓>12mmHg或者多巴胺的使用劑量>5μg/kg/min;
慢性腎髒疾病：肌酐水平在1.5 mg/dl或者比此次入院前還要高。
腎髒替代治療的指征：（1）氮質血症（BUN >80 mg/dL and sCr >2 mg/dl）；（2）對利尿劑不敏感的少尿（每8個小時尿量<100ml）或者無尿；（3）耐利尿劑的循環超負荷同時伴有中心靜脈壓>12mmHg或者氧合指數<300mmHg導致的肺水腫；（4）藥物治療無效的高鉀血症；（5）代謝性酸中毒（血氣分析中pH <7.2）
2.3 實驗分組
根據簡化RIFLE分級標準將患者分為早期行腎髒替代治療組（ED group）和晚期行腎髒替代治療組(LD group)。針對住院期間病死率的Cox 相關危險因素比率模型可用來評價腎髒替代治療時機及效果。其中根據簡化RIFLE分級標準，已達到或者接近AKI危險水平（risk）組的考慮行早起腎髒替代治療，而AKI（injury）或者急性腎衰竭（failure）組患者行晚期腎髒替代治療。
2.4 腎髒替代治療形式的選擇
腎髒替代治療的形式要依據患者血流動力學的狀態來選擇。當血管活性藥物所起作用達到15%以上才足以使血壓維持120mmHg以上時可以選擇持續性靜脈-靜脈方式血液濾過。濾過液流速和血液流速分別為35ml/kg/hour 和200 ml/min，相比較而言，當藥物所起作用在5%-15%之間時可以選擇伴或不伴血液淨化方式的持續性低流量型腎髒替代治療方式來進行治療。就持續性低流量型腎髒替代治療方式而言，血流速和濾過液流速分別為200 ml/min 和300 ml/min，相比之下，當同時伴有血液濾過時，濾過率在35 ml/kg/hour。血液濾過的時間間隔大約在6到12小時左右，具體要根據超濾量來決定。如果藥物所起作用低於5%以下時，可以選擇間斷腎髒替代治療，每次做4個小時，濾過液流速為500 ml/min，血流速為200 ml/min.隨著血流動力學的不斷變化，病人可以隨時調整行腎髒替代治療的方式。
三、統計學
統計學分析采用SAS9.1.3版統計軟件。 在統計試驗中，以兩邊P值<0.05為有統計學意義。如無特殊情況，連續性數據的表達均以平均值±標準差來表示；以頻率和百分比作為類別變量。兩組之間連續性數據的比較常采用t-檢驗，而關於類別比例的分析則采用差方檢驗或者Fisher's檢驗；住院病死率的獨立變量分析采用線性回歸分析。
四、結果
4.1 在研究期間共收集1258名患者行腎髒替代治療， 370名患者符合收入標準。患者的平均年齡在65.4 ±15.9歲。男性占67%；入選患者基本數據、入住ICU情況以及急性生理評分見表1。
4.2 早期腎髒替代治療組192名（占51.9%）；晚期腎髒替代治療組178名（占48.1%）。兩組患者之間存活率無顯著差異。(70.8% vs 69.7%) P = 0.98 （見Figure 1.）
4.3 通過多元線性回歸分析發現：在行腎髒替代治療之前的手術史、舒張壓水平、GCS評分、血乳酸水平、入住ICU的SOFA評分以及在開始腎髒替代治療時的SOFA評分均為住院期間病死率相關的獨立因素。根據Cox 相關危險因素比率模型顯示早期腎髒替代治療與死亡率無相關性（P>0.05）其中，男性、合並心衰、入院肌酐水平較高以及手術的患者更傾向於行晚期腎髒替代治療。
五、討論
在既往許多研究中，常以血清肌酐和尿素氮作為患者行早期或晚期腎髒替代治療的分類標準。這個話題從上世紀60年代至今一直成為爭論的焦點。結合最新研究顯示，一些回顧性研究報道在創傷或者手術後發生的AKI接受早期腎髒替代治療可獲得更好的存活率。然而， 其他研究針對危重患者早期行腎髒替代治療的存活率顯示並無差別。因為缺乏明確的關於早期或者晚期行腎髒替代治療的規定，因此將以前的研究做對比或者meta分析是很困難的；因為RIFLE分級標準經過大量臨床實踐的驗證，所以一些研究組仍利用其作為評估預後和腎髒替代治療時機關係的標準。
我們的研究重點在於膿毒症相關性AKI時機的影響問題；一些研究已經證明通過腎髒替代治療可以使血流動力學以及病死率得到改善。然而，很少有提及腎髒替代治療時機對AKI患者影響的報道。本組研究的患者被劃分為ED組和LD組； 27.5%的早期腎髒替代治療組的患者存在膿毒症；相應地，36.2%的晚期腎髒替代治療組患者存在膿毒症；盡管我們依據傾向評分對比了早期和晚期組行腎髒替代治療的患者，然而並沒有提示早期行腎髒替代治療組在存活率方麵受益。一種可能是因為我們的患者依據其自身的血流動力學狀態接受不同模式的治療；因此，行腎髒替代治療時並無固定的量或者模式從而影響治療結果。另一個原因可能因為傳統的用於檢測AKI的標記物並不敏感。
依據傾向評分調整模型，我們在膿毒症相關性AKI患者中發現一些用以預測住院病死率的獨立因素。 如：較差的心功能和組織灌注可引起腎髒替代治療之前的較低的舒張壓、較低的GCS評分以及較高的乳酸水平，從而導致較差的預後。此外，入住ICU時間越長，SOFA評分越高均提示更高的死亡風險。
六、局限性和總結
首先，本研究中，根據RIFLE分級標準僅有估算的GFR值被采用；尿量或許同樣可以作為開始行腎髒替代治療的一個重要的指征。其次，我們的患者依據其個人的血流動力學情況接受了不同模式的治療方式。因此，我們無法依據不同的量和模式而處理其產生的影響。第三，我們僅收集那些實際上行腎髒替代治療的患者的資料；一部分存在AKI的患者並沒有行早期的血液濾過或根本沒有行腎髒替代治療，他們或者死亡或者在行較晚腎髒替代治療之前就已恢複腎髒功能。第四，我們沒有依據體液程度而糾正肌酐數值。
七、結論
伴有膿毒症的AKI的患者存在大量的能使預後加重的危險因素，尤其是那些需要行腎髒替代治療的患者。及時的行腎髒替代治療一直被視為能改善膿毒症相關性AKI患者結果的有效方式。但是根據簡化的RIFLE分級標準，我們的最新分析並沒有顯示早期行腎髒替代治療是正確的。還需要進一步努力其找尋可以鑒別更多更有生理意義的來決定開始腎髒替代治療最佳時機的指標。
[（Critical Care 2011, 15:R134 doi:10.1186/cc10252
相關鏈接：腎替代起始時機對膿毒症相關性急性腎損傷治療的影響
