圖1 腎小球細胞性新月體光鏡（×400）圖像
A：腎小球細胞性新月體形成，節段袢內皮細胞增生，袢內中性粒細胞和單個核細胞浸潤，球周見單個核細胞浸潤。
B：腎小球新月體內纖維素樣壞死（（PASM-Masson染色）。
圖2 IgG、IgA、C3彌漫分布免疫熒光圖像（IF ×400）
A、B： IgG、IgA彌漫分布，呈顆粒狀沉積於血管袢。
C ：C3彌漫分布，呈顆粒狀沉積於係膜區及血管袢。
圖3 腎小球係膜、腎小球足細胞電鏡圖像（EM）
A： 腎小球係膜增寬，係膜基質及係膜細胞均增多，係膜區見中~高密度電子致密物沉積。
B：腎小球足細胞節段足突融合，較多微絨毛化，胞質內見空泡。
病史簡介
患者女性，15歲，主因“雙下肢皮疹1個月，腹痛伴肉眼血尿20餘天”入院。
1個月前，患者無明顯誘因出現雙下肢彌漫分布皮疹，鮮紅色，針尖大小，壓之不褪色，無痛癢感，伴雙膝關節輕度疼痛，無腹痛、黑便和肉眼血尿，予輸液治療一次（具體不詳）。
治療5天後，患者出現腹痛，以劍突下為主，不向腰背部放射，無轉移性右下腹痛，伴惡心，無吐瀉和發熱。當地醫院診斷“急性闌尾炎”，行“闌尾切除術”，病理示“急性單純性闌尾炎伴闌尾腔積糞石”。術後予頭孢類抗生素治療，2天後出現洗肉水樣肉眼血尿，無尿路刺激征，黑便一次，雙下肢再次出現新鮮紅色皮疹。血白蛋白（ALB）23 g/L，腎功能正常，補體C3 0.45 g/L、C4 0.08 g/L，血紅蛋白（Hb）107 g/L，診斷“過敏性紫癜”，予甲潑尼龍40 mg/d靜脈滴注治療3天，皮疹及肉眼血尿無好轉。遂就診於我院。
就診當日，患者體溫38.5 ℃，伴上腹部疼痛，向右側腰背部放射。實驗室檢查示，白細胞（WBC）及中性粒細胞增多；血澱粉酶149 U/L，脂肪酶 1158 U/L；尿澱粉酶 941 U/L，尿蛋白4+，尿紅細胞（RBC）105500萬/ml（多形性），WBC 40～60/高倍鏡視野（Hp）；血ALB 28.7 g/L，肌酐（SCr）73.37 μmol/L。腹部CT示“胰腺增大，邊緣不規則，胰周滲出明顯，雙側腎前筋膜增厚，大量胸腔和盆腔積液”，初步診斷“急性胰腺炎”，收入普外科。
予禁食、抗感染、抑酸、利尿等治療及腸內營養支持，同時予甲潑尼龍80 mg/d靜脈滴注4天，後改潑尼鬆30 mg/d口服。
治療後，患者腹痛腹脹明顯好轉，血、尿澱粉酶及脂肪酶降至正常，1周後複查CT示“胰周滲出較前減輕”，雙下肢皮疹消退，仍有持續肉眼血尿，全身水腫，血壓偏高，為明確診斷收入腎內科。
患者病程中無麵部皮疹、脫發及口腔潰瘍等症狀，尿量約1000 ml/d，夜尿無增多，大便正常。 既往史和個人史無特殊。
入院查體
體溫 36.8℃，血壓130/100 mmHg。鞏膜及全身皮膚黏膜無黃染，未見淤點淤斑及皮疹，全身淺表淋巴結無腫大。眼瞼無水腫。左下肺呼吸音弱，雙肺未聞及幹、濕音，心髒無異常，腹部膨隆，右下腹見一長5 cm陳舊性手術瘢痕，腹肌稍緊張，全腹無明顯壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（+），腸鳴音正常。雙腎輕度叩擊痛。雙下肢輕度水腫，會陰部高度水腫。皮膚劃痕試驗（-）。
輔助檢查
血液尿液檢查
血常規 Hb 65 g/L，WBC計數14.8×109/L，中性粒細胞比例81%，淋巴細胞比例12%，血小板計數256×109/L，C反應蛋白（CRP）31 mg/L。
血生化 ALB 36.1 g/L，球蛋白23.3 g/L，SCr 53.92 μmol/L，尿素氮（BUN） 7.497 mmol/L，澱粉酶 55 U/L。
尿液尿蛋白定量 13.77 g/24h，C3>32 mg/L、α2 巨球蛋白（α2 M）>32 mg/L；RBC 105500萬/ml（多形性）、WBC（-）；滲透壓 389 mOsm/（kg·H2O），溶菌酶 2.34 mg/L，視黃醇結合蛋白（RBP） 25.8~4.48 mg/L，N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）146.9~124.9 U/（g·cr）。
腎活檢病理檢查
光鏡 可見23個腎小球，7個細胞性、3個節段纖維細胞性新月體，部分新月體內見纖維素樣壞死。餘腎小球係膜區中、重度增寬，係膜細胞增生伴基質增多，節段袢內皮細胞增生，袢內中性及單個核細胞5～10個，袢開放尚好，見節段袢壞死，多處小管反流。
正六胺銀-馬鬆染色（PASM-Masson）示，係膜區及上皮側偶見嗜複紅物。腎小管間質重度急性病變，大片狀腎小管上皮細胞刷狀緣脫落，管腔內見紅細胞和蛋白管型，較多小管炎，間質彌漫單個核、漿細胞浸潤，亦見中性粒細胞分布。血管未見明顯病變（圖1）。
免疫熒光 IgG++、IgA++、IgM+，彌漫分布，呈顆粒狀沉積於血管袢；C3++，彌漫分布，呈顆粒狀沉積於係膜區及血管袢；C4和C1q陰性（圖2）。
電鏡 腎小球係膜細胞和基質增多，係膜區及係膜旁區見中、高密度電子致密物沉積。上皮側見團塊狀電子致密物沉積，有的嵌入基膜內，袢內見淋巴、單核細胞浸潤，基膜厚度300~580 nm。腎小球足細胞節段性足突融合，較多微絨毛化。多處近端腎小管上皮細胞刷狀緣及胞漿成分脫落，偶見淋巴細胞性小管炎（圖3）。
其他
免疫學檢查 抗核抗體（ANA）、ds-DNA、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、抗內皮細胞抗體（AECA）、抗可抽提核抗原（ENA）多肽譜、抗腎小球基底膜（GBM）抗體均（-）。體液免疫IgA 1.08 g/L，IgM 0.512 g/L，IgG 4.48 g/L，鏈球菌溶血素O（ASO）835～632 IU/ml，C3 0.736 g/L，C4 0.0924 g/L。
內皮細胞功能 WBC黏附功能檢查（+），血管細胞黏附分子1060 ng/ml，血管性血友病因子（VWF） 125.40%。血栓調節蛋白4.7 ng/ml， 凝血酶調節蛋白活性（-），循環內皮細胞分選計數14/ml。
腎髒彩色多普勒超聲 左腎135 mm×63 mm×62 mm，右腎128 mm×50 mm×60 mm，雙腎體積明顯增大，皮質回聲增強，腎竇強回聲。
便檢及細菌培養 便常規及潛血陰性，血液及胸水培養未見細菌生長。
診斷分析及討論
診療經過
患者轉科後體溫、CRP、血WBC計數及中性粒細胞比例偏高，腹部CT示胰腺仍輕度水腫，大量胸、盆腔積液。繼續抗炎治療，同時予禁食、抑酸、腸內營養、輸白蛋白及利尿對症支持，並予甲潑尼龍40 mg/d靜脈滴注。
1周後，患者體溫、CRP及WBC計數漸正常，Hb升至100 g/L，腹脹改善，水腫消退，改半流質飲食。因持續性肉眼血尿和大量蛋白尿，為明確診斷，行腎穿刺活檢。
為治療肉眼血尿，予甲潑尼龍0.5 g/d衝擊治療3天，繼以潑尼鬆30 mg/d聯合雷公藤多苷40 mg/d治療。治療後肉眼血尿消失，水腫及腹水改善，雙腎腫脹明顯改善，血ALB恢複正常。
患者出院後接受潑尼鬆25mg/d、雷公藤多苷40 mg/d及纈沙坦80 mg/d治療，尿蛋白轉陰，尿沉渣RBC降至85萬/ml，白細胞正常，SCr穩定（44.2 μmol/L），補體正常。慢減潑尼鬆至10 mg/d。
診斷分析及最終診斷
患者為青少年女性，據病史及腎組織活檢結果，過敏性紫癜（HSP）、HSP腎炎診斷成立。
患者有明顯腹部症狀，血尿胰酶及血脂肪酶升高，腹部CT示急性水腫性胰腺炎表現，考慮為HSP累及胃腸道和胰腺。
患者曾出現補體C3、C4降低，ASO升高，尿沉渣示大量WBC尿，腎組織活檢馬鬆染色見上皮側嗜複紅物沉積，袢內中性粒細胞浸潤，免疫熒光示IgG彌漫顆粒狀沉積於血管袢，EM見上皮側團塊狀電子致密物沉積，上述表現均不符合單純性HSP腎炎診斷。
結合患者存在發熱病史，應考慮“HSP腎炎合並感染後腎小球腎炎”診斷。
因此，患者最終診斷為HSP（累及腎、胃腸道、胰腺）；HSP合並感染後腎小球腎炎。
討論
HSP是一種主要累及皮膚、關節、胃腸道和腎髒毛細血管及小血管並伴IgA沉積的係統性小血管炎。約半數累及腎髒，即HSP腎炎，表現為尿檢異常或急性腎炎綜合征。其病理改變多樣，光鏡下多表現為係膜細胞增生伴基質增多，典型者伴節段毛細血管袢內增生或袢壞死，新月體形成，偶見腎間質壞死性血管病變。IF以係膜區彌漫顆粒狀IgA（也可沿血管袢沉積）伴C3沉積為特征，部分伴IgG或IgM沉積。EM常見係膜旁區和內皮下電子致密物體沉積，部分可見上皮側電子致密物體沉積。
典型過敏性紫癜（HSP）腎炎不難診斷。據病情嚴重程度，分為輕、中、重三型 ，依分型治療。輕型者可僅用中量潑尼鬆治療，中和重型者須大劑量激素衝擊，必要時還可使用其他免疫抑製劑，如黴酚酸酯或環磷酰胺等，血漿置換亦是重型患者有效療法之一。
本患者有持續肉眼血尿、大量蛋白尿、輕度腎功能損害和高血壓，病理表現為大量新月體形成及節段袢壞死，為重型HSP腎炎，在予大劑量激素衝擊後以小劑量激素維持，隨訪尿檢明顯好轉，腎功能穩定。
HSP合並急性胰腺炎 HSP可導致急性胰腺炎、膽囊炎和蛋白丟失性腸病等並發症，較為罕見，國內外均有個案報道。
血尿澱粉酶並非常規檢查項目，故HSP合並急性胰腺炎發病率尚不清楚。其病因可能為胰腺微血管內皮損傷，致毛細血管通透性增加，出現胰腺組織水腫、胰酶激活和排出障礙，胰腺組織自身消化，表現為急性胰腺炎。
與累及胃腸道相比，HSP累及胰腺更易誤、漏診。前者臨床表現為遊走性腹痛，多為陣發性，服解痙藥可明顯緩解，影像學無特征性改變，實驗室檢查無血、尿澱粉酶明顯升高；而後者多以上腹部疼痛為主，可向腰背部放射，持續不易緩解，解痙藥效果差，血尿澱粉酶、脂肪酶升高，腹部CT或B超等影像學檢查可見胰周滲出等表現。
與膽源性胰腺炎相比，HSP致急性胰腺炎更多見於青少年，發病前無明顯暴飲暴食、飲酒及膽道疾病等誘因。
HSP合並急性感染後腎小球腎炎 急性感染後腎小球腎炎多見於兒童，典型病例常繼發於皮膚或咽喉部鏈球菌感染的免疫性腎炎，亦可見於其他病原體感染，如葡萄球菌、病毒或寄生蟲等。臨床表現為急性腎炎綜合征或急進性腎炎綜合征，伴補體降低、鏈球菌溶血素O（ASO）升高及白細胞尿，病理表現為彌漫性腎小球毛細血管內細胞增生、中性粒細胞和單核細胞浸潤，免疫熒光常顯示補體C3顆粒樣沉積於係膜區，大多伴IgG沉積，偶見IgM沉積，IgA沉積罕見，多見於葡萄球菌感染。電鏡下可見細小電子致密物在係膜區和內皮下沉積，特征性病變為上皮側駝峰狀電子致密物沉積。少數急性鏈球菌感染後腎小球腎炎病理還可表現為毛細血管腔閉塞，新月體形成，免疫熒光見IgG與C3粗顆粒呈星空狀沉積於腎小球血管袢及係膜區。
本患者臨床表現和腎髒病理均符合急性感染後腎小球腎炎表現。綜合考慮，本患者可能因潛在感染，引起感染後腎小球腎炎，同時誘發HSP，導致腎髒、胃腸道及胰腺受累。
總結
當青少年患者出現胃腸和胰腺受累的臨床表現時，不能孤立考慮，應將其與全身性疾病聯係起來，進行係統性診治；對於HSP腎炎伴有補體降低、ASO升高者，還須排除感染可能，並積極行腎活檢，以明確腎髒病理診斷。
