病史回顧
患者男，52歲，因“反複多關節腫痛24年，發現尿檢異常、腎功能不全”入院。
24年前患者飲酒後出現右側第一蹠趾關節腫痛、不能行走，數天後自行緩解。隨後每年關節疼痛發作1～2次，多在飲酒後發生，疼痛逐漸累及雙踝、雙腕、掌指等關節，疼痛發作時均有發熱、關節紅腫等症狀，服用吲哚美辛數日後可緩解。1997年起關節疼痛加重，手足及耳後出現皮下結節，破潰後有白色糊狀物溢出，在當地診為“類風濕性關節炎”，予多種止痛劑治療但一直未行血尿酸檢查。2005年3月，關節腫痛再次發作，伴麵部浮腫，當地查尿蛋白2+，尿素氮（BUN）16.85 mmol/L，血清肌酐（SCr）189 μmol/L，尿酸 760 μmol/L，收住我科。
病程中曾長期服用大量止痛劑及中藥湯劑，夜尿增多（3～4次/晚）1年餘。無特殊個人史及家族史。
體格檢查
體溫 38.8℃，脈搏 95次/分，呼吸18次/分，血壓135/85 mmHg。神清，抬入病房。貧血貌，雙側眼瞼輕度水腫，雙耳廓見米粒大小硬結（圖1）。雙下肢輕度浮腫，雙手第一掌指關節明顯紅腫，皮溫升高，拒觸摸。雙手掌指關節、雙足第一蹠趾關節明顯變形，活動受限，雙手及雙足可見數個鴿蛋大小結節，質軟（圖2）。
實驗室檢查
血常規示，血紅蛋白（Hb） 77 g/L，中性粒細胞 0.846，淋巴細胞 0.109，網織紅細胞 1.52%。血沉127 mm/h。
尿檢示，尿蛋白定量0.3 g。尿蛋白譜：大分子11%，中分子33.4%，小分子55.5%。尿沉渣紅細胞1萬/ml，尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG） /肌酐比值為45.5 U/g·Cr, 尿視黃醇結合蛋白51.89 mg/L，尿滲量355 mOsm/kg·H2O。尿C3 2.68 mg/L，α2巨球蛋白 3.61 mg/L，24小時尿尿酸4.62 mmol。
血生化示，白蛋白33.8 g/L，肝功能正常。BUN 15 mmol/L，SCr 200 μmol/L，血尿酸720 μmol/L；血鈣 1.98 mmol/L。二氧化碳結合力 16.3 mmol/L，膽固醇 2.42 mmol/L。
免疫學檢查示，免疫球蛋白（Ig）及補體（C）均正常。類風濕因子陰性。T淋巴細胞F亞群CD4/CD8 為256/128個/μl。 抗核抗體（ANA）、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）（-）等均陰性。C反應蛋白（CRP）165 mg/L。
影像學檢查
雙手X線示，右中指及左食指、掌骨及指骨可見增生硬化，掌指關節間隙變窄消失。關節麵毛糙，關節周圍骨質呈鑿孔樣破壞。周圍軟組織腫脹明顯（圖3）。
雙腎B超示， 左腎 91 mm×50 mm×44 mm，右腎 91 mm×37 mm×44 mm，結構不清。胸片未見明顯異常。 肝膽B超示脾大。心電圖示，竇性心動過速，室性早搏。
腎組織病理
光鏡下可見10個腎小球，1個球性廢棄，細胞數為100～120個/球，係膜細胞1～3個/係膜區。
高碘酸/烏洛托品銀-馬鬆（PASM-Masson）染色示，係膜區偶見嗜複紅物沉積。小管－間質中度病變。片狀小管萎縮，基膜增厚。未萎縮小管肥大，上皮細胞濁腫，偶見粗顆粒變性。間質片狀增寬、纖維化＋～＋＋，少量浸潤細胞灶性聚集，以單個核細胞為主，見中性粒細胞，一處間質見嗜堿性物質，周圍見細胞反應。間質小動脈內滲出（圖4）。
免疫熒光示，免疫球蛋白G（IgG）、IgA、IgM、C3、C4、C1q均陰性。纖維蛋白（Fibrin）染色陰性。
診斷與治療
診斷分析
入院初根據患者反複多關節腫痛及腎髒損害,曾考慮為類風濕關節炎及其腎損害。另外患者長期間斷服用吲哚美辛等非類固醇類抗炎藥（NSAID）, 不能完全除外NSAID導致間質性腎炎的可能。
進一步分析發現,患者的關節疼痛症狀並不符合類風濕關節炎。 關節紅腫疼痛明顯伴發熱，並可見典型痛風結節，類風濕因子陰性，CRP、血尿酸明顯升高，考慮為痛風性關節炎可能性大。
體檢發現，患者雙耳廓皮下可見米粒大小痛風石，第一蹠趾關節、掌指關節明顯紅腫疼痛，可見數個鴿蛋大小結節，質軟，刺破後可流出白色牙膏樣物質，顯微鏡下證實為針尖樣尿結晶。
雙手X線提示有明顯的關節麵穿鑿樣改變。根據美國風濕病學會於1977年製定的標準，患者可診斷為急性痛風性關節炎。
病情穩定後行腎活檢術，提示腎組織病理改變主要表現為小管間質慢性化病變，免疫熒光均陰性。
結合患者病史及實驗室檢查，診斷為繼發性腎髒病（慢性腎髒病3期）、痛風、痛風性腎病。
治療轉歸
診斷明確後，即給予秋水仙堿試驗性治療。在服用秋水仙堿5 mg當日晚間，患者體溫即恢複正常，關節疼痛腫脹症狀明顯減輕。
繼續給予小劑量秋水仙堿、別嘌醇、小蘇打及其他保腎對症治療，患者關節腫痛緩解出院。
出院後定期複診，患者未再次出現關節疼痛，複查SCr下降至150 μmol/L，血尿酸降至406 μmol/L，Hb上升至10.2 g/dl，尿蛋白陰性。
討論
隨著人們生活水平的提高和飲食結構的改變（特別是富含蛋白質和嘌呤食物攝入的增加），高尿酸血症（HUA）和痛風的發病率逐年上升。研究顯示，血尿酸是腎髒疾病進展的獨立危險因素，其危險性甚至高過蛋白尿。因而，重新認識HUA與腎髒疾病的關係具有重要的臨床意義。
臨床上，HUA有原發性、繼發性之分，也存在無症狀、有症狀（痛風）HUA的不同，造成的腎損害也有急性、慢性等區別，臨床醫師應根據患者的不同病因、不同狀態以及疾病的嚴重程度采取合理的預防、治療措施。在治療HUA的過程中也應盡量避免藥物的副作用。
HUA腎髒損害
尿酸是嘌呤代謝的終末產物，由於嘌呤代謝紊亂使血尿酸生成過多或由於腎髒排泄尿酸減少均可使血尿酸升高。HUA的腎損害主要表現為急性尿酸性腎病、尿酸腎結石和慢性痛風性腎病（痛風腎）三類。
急性尿酸性腎病 原發性痛風急性梗阻性腎病，較為少見。起病急，多見於惡性腫瘤放化療後，血、尿酸突然明顯升高，由於大量尿酸結晶廣泛阻塞腎小管腔，導致少尿、無尿，急性腎功能衰竭。
尿酸腎結石 結石多呈砂石狀，較難被發現，隻有在仔細檢查尿液時才會檢查出黃灰色或橘紅色的砂粒樣結石。結石小者可無任何表現，大者可引起腎絞痛。單純性尿酸結石在Ｘ線片上不顯影，而混合性結石可在Ｘ線片上顯示出結石影。
慢性痛風性腎病 主要病理改變為慢性間質性腎炎, 腎小管功能受損早於腎小球功能受損，即尿濃縮稀釋功能障礙出現較早，早期僅表現夜尿增多，多尿、尿比重降低，少量蛋白尿（多數≤1.0 g/d），尿蛋白電泳檢查以小分子為主，有或無鏡下血尿，晚期肌酐清除率下降，血肌酐和血尿素氮升高，終末期可出現尿毒症。
尿酸與腎髒疾病關係密切，除尿酸結晶沉積導致腎小動脈和慢性間質炎症使腎損害加重外，尿酸可直接使腎小球入球小動脈發生微血管病變，導致慢性腎髒疾病。最近的研究證實，血尿酸每升高1 mg/dl，腎髒病風險增加71%，腎功能惡化風險增加14%，血尿酸＞9 mg/dl時人群新發腎髒疾病的風險增加3倍。長期HUA患者，腎髒病理檢查幾乎均有損害，大約1/3的痛風患者在病程中有腎髒病的臨床症狀。
HUA腎損害的治療
在治療HUA合並腎損害時，除積極控製血尿酸水平外，多飲水、堿化尿液、飲食控製等都十分重要。
急性尿酸性腎病多見於腫瘤放療、化療後，血、尿尿酸急劇升高，大量尿酸結晶沉積於腎小管、集合管、輸尿管，造成廣泛的尿路梗阻，患者腎功能進行性減退，甚至合並急性腎功能衰竭。治療時除使用別嘌醇積極降低血尿酸外，必要時行腎替代治療。
對於慢性尿酸性腎病（痛風腎），在使用利尿劑時應避免影響尿酸排泄的噻嗪類、襻利尿劑。降壓藥可以選用血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、氯沙坦等。尿酸性結石為透光性（陰性結石），大部分患者經治療後可溶解、自行排出，體積大者可體外碎石或手術治療。
總之，HUA是臨床上常見的病症。臨床醫師應根據患者的基礎疾病、血尿酸水平、臨床症狀，采取合理的幹預措施，以減少其對人體的危害。
(南京軍區南京總醫院 全軍腎髒病研究所 王慶文 張希燃 李世軍)
